療養環節安全及對策

王興華　王世浩　田秀琴

近年來全國醫患關系緊張是不爭的事實，各種惡性醫療糾紛案件持續增長，對醫療安全提出了嚴峻的考驗。療養院是運用療養學的理論和技術，增進人體健康、防治疾病、促進傷病康復的醫療保健機構，這個定義明確了療養院的責任所在，強化療養安全意識也勢在必行。長期以來，各種療養院所本著“療養無小事”的原則認真對待療養工作的每一個環節，力求完美服務，努力消除安全隱患。尤其近年來隨著國民經濟的根本好轉，對硬件基礎設施投入力度逐年加大，營院整治、康復器材、體檢設備、車輛供應等有了很大幅度的提高，基本上做到了環境優美、保障有力、服務一流。但距離功能齊備、技術先進、安全可靠還在不同程度上存在差距，尤其在療養各環節的安全方面還時有不良事件發生，值得我們在療養工作中不斷總結經驗教訓，積極探索有效辦法，提高安全效能。

1發證部門和療養員單位衛生機構必須嚴格掌握療養入院適應證

療養選擇有著嚴格的科學性，在有關療養的專業書籍上都有明確的療養原則（體質適合療養，入院前應有比較明確的診斷和體檢資料，生活能夠自理），規定了嚴格的療養禁忌證，如：①各種疾病的急性期、慢性病進展期和有嚴重并發癥者。②各類傳染病及可能繼續傳染者。③有出血傾向和惡性貧血者。④精神病、癲癇、中度以上的老年性癡呆。⑤凡需外科手術的各種疾病，或手術后不具備療養指征者。⑥各種惡性腫瘤尚需進行化學或放射線治療者。⑦婦女正常妊娠26周以后不宜療養；平原孕婦不得到海拔1 000 m以上高原地區療養。妊娠期禁止礦泉浴和泥療。⑧嚴重器質性疾病者，如心衰、腎衰等，病情容易出現反復、嚴重傷病殘生活不能自理者等[1]。這些標準明確的禁忌證，是各個療養部門多年來經驗教訓的結晶，是保證療養安全的基石，必須嚴格遵照執行，不應礙于人情、關系等其他因素，隨意安排療養。如我院發生過1例某療養員入院前未進行體檢，入院后體檢發現谷丙轉氨酶明顯異常，遂即被勸退的事例。不同的療養地，其氣候特點、療養因子性質和生活習慣均有差異，對于療養員形成一定限制，比如高海拔地區不宜于平原地區孕婦、甲狀腺機能亢進和慢性心腦肺疾病等對氧濃度比較依賴的人休養；放射病不能行氡泉浴；年老體弱、多種疾病、行動不便的人不宜長途旅行等，在我院發生過1例過于肥胖的療養員，來院時長途旅行過于顛簸勞累，誘發腰椎間盤突出，入院后困于床上，未能參加一次療養活動。

2療養員和陪同家屬要充分做好入院前準備

健康療養一般不需特殊準備，但有特殊生活習慣的人要慎重考慮，比如回民忌食豬肉，一般療養院難以做到嚴格的回民飲食；大多療養院風景秀麗，花草繁多，致敏因素多，因此過敏體質和經常支氣管哮喘發作的人應隨身攜帶應急藥品，不得一人獨自外出，某院曾發生1例支氣管哮喘療養員外出散步時因花粉過敏導致哮喘急性發作，經緊急搶救方得脫險。慢性疾病維持用藥的療養員，來前要根據療養期限備足用藥，雖然療養院一般備有各種治療藥物，但與具體某個療養員的常用藥物相比，可能存在生產廠家、劑量、批號、質量方面的差異，如果入院后調整使用新藥物，可能影響療效，我院曾出現某療養員要求使用某固定批號諾和靈的事例，結果找遍全市也未能購得。輕度老年性癡呆入院療養，需要家屬全程陪同，不可大意，在某療養院發生過1例家屬去參加景觀治療，把癡呆療養員留在院內自行活動，結果該療養員走失，后經熱心出租車司機送回的事例，值得借鑒。再如某高級別療養員患有多種基礎疾病，在原駐地病情穩定，家屬認為可以外出療養，結果連續3年暑期到北戴河療養時，每次到后3～5 d內即出現病情反復，不得不中斷療養，返回原駐地治療。我們分析主要原因是該療養員已經適應原來生活環境，在抵抗力很低的情況下，不能適應新環境，從而誘發疾病反復，此事例充分說明了嚴格把握療養入口關的重要性。

3療養院要切實把好療養環節安全

療養院的防治手段分為自然療養因子（包括氣候、日光、海水、醫用礦泉、治療泥、景觀、森林、巖洞、沙漠等）、人工療養因子（運動療法、物理療法、中醫、心理）和社會心理療養因子3類，應用每一類因子時都有其適應證和禁忌證[2]，在活動中應根據不同環節制定具體應對措施，比如海浴安全3個關鍵環節：病情環節（是否可以海浴，以及采取游泳、擦拭、半身浸泡、淺水站立、淺水坐浴的方式選擇）、觀察環節、救護與后續治療環節。例如某療養院一療養員在海浴時突發腦出血，繼而淹溺，護泳隊緊急救護上岸，但該院不具備氣管插管、呼吸機等急救設施，不能進行后續救護治療，經向友鄰求助后才予以解決，因此一個環節也不可疏忽。療養活動的安排要有針對性，注意人群的特殊性，對于不適合參加某項活動的人員，要堅決勸止，防止發生意外。院內活動時注意體育活動和使用訓練器材時意外傷害發生；外出時注意上下車和危險地點的防護、行進的速度控制；堅持嚴格的日常生活管理，需要保持一定的紀律約束性，制止酗酒、通宵打麻將、過度娛樂、私自海浴等，防止出現療養比正常生活更無規律、更加疲勞的現象，在各海濱療養院時有發生療養員私自海浴淹亡事故，大量飲酒誘發重癥胰腺炎、消化道出血等惡性事件發生。注意飲食衛生，尤其療養員在購買當地的海鮮食品時要加以指導，防止上當受騙，比如在游動攤點購買容易腐爛變質的海鮮時必須慎重；堅決杜絕療養員在外部飲食攤點進餐；每年暑期我院都要接診大量食物中毒的外地游客，是為教訓。

4醫務人員要扎實掌握療養知識技能

在療養期間，療養員出現感冒發燒、腸炎、輕度外傷等情況多見，醫務人員處理也較容易，疑難重癥較為少見，但正是因為長期如此，造成很多療養科醫務人員面對突發重癥搶救時心理恐慌、束手無策；不會人工呼吸、心前區按壓，不會使用心電圖機、除顫機、呼吸機，不能氣管插管，嚴重者急救器材長期閑置至損壞，平時未予檢修，到急救時才發現，更有甚者，自恃多年來未出現危重急救情況，根本不予配置急救設施。療養院的醫務人員除必備的通用醫療知識技能外，對自然因子環節的把握上應該更加全面細致，比如說礦泉浴分為氡泉、硫化氫泉、碘泉、砷泉等，每一種各有其適應證和禁忌證，泉浴時間也有嚴格限制，如放縱療養員自由浸泡，就可能出現泉水中過多的有害元素進入體內，出現難于處理的不適癥狀。筆者曾見報告，一平素健康者長期堅持礦泉浴，出現頑固性頭暈，多方檢查不能查明病因，后經停止礦泉浴，1年后才逐漸緩解。再如進行養生氣功鍛煉時，醫護人員能否事先將穩定期精神病、情緒自控能力較差、神經質狀態的人排除出來，則更涉及療養安全關鍵。

5療養院要堅持良好的基礎性管理、應急性訓練

大多數療養院因療養成員簡單、療養因子包容性強，不需過多干預，醫務人員容易形成身份認同感差、學習主動性不強，有部分人不安心療養工作，想辦法調動崗位，還有部分人則滿足于招待員式的工作模式，不求技術含量，長期以來也就形成了大多數療養院因循守舊、毫無特色、隱患重重的局面。要改變現狀則必須強化基礎性教育管理、強化危機意識和處突手段，在自我控制、平行控制、環節控制上定制度拿措施。比如在醫護人員急救技能的培訓上，單純性療養院在療養淡季及時將人員派出進修，注意進修科目與本單位所需密切結合，比如可以側重急診科、心內科、神經內科的進修學習；綜合性療養院由于本身具有醫療部分，可以采取定期輪轉培訓，任務重時抽調臨床技術成熟的人員予以支持，容易出現突發危重癥的療養科主任一般由臨床科選任等措施。比如我院屬綜合性療養院，為強化臨床技能的交流提高，特別制定了“一職雙崗”制度，療養科關科后自動回指定臨床科工作，臨床科醫生晉升職稱前必須到療養科輪轉，以制度形式強化臨床技能培訓與交流；每年暑期前舉行全院急救訓練演練，全面檢查急救器材藥品。由于長期以來堅持這種做法，已經多次在療養員的危重搶救中發揮關鍵作用，還多次在友鄰單位的急救中發揮火線支援的重要作用。一般情況下，對于常見的醫療安全、海浴安全、景觀安全等各單位還能做到高度重視、常抓不懈，但對于突發安全事件考慮則可能較少，比如防火、防雷、防電、防震等是否有設施、有預案、有演練，入院介紹時是否對療養員進行了相關教育，有無醒目的教育專欄，對于老舊房屋、線路老化是否及時整改，房屋抗震性能如何，房屋地板的防滑性能如何，防火通道是否通暢，室內是否配備防火設施，療養員是否熟悉擺放位置和使用方法，煙霧報警器和自動噴水器是否靈敏，房間有無急救呼叫器等等。季節性工作有無制度，比如夏季對蚊蠅蟲蜱的殺滅、秋冬季對干枯草樹的清理、林區禁止火種的管理等等，都需要各單位拿出一定的時間精力進行落實管理，定期演練。

療養院應建設成為高中級干部的健康促進基地、特種職業人員的療養基地、慢性疾病的康復基地和保健人員的培訓基地，這就不僅需要醫務人員具有高超的醫療療養保健技能、優良的服務態度、完善的療養設施，還需要高度敏感的安全意識。所有目標的實現都必須建立在安全第一的基礎之上，只有切實全面抓好環節安全、大力消除安全隱患、迅即妥善處理突發事件，才能確保我們的療養事業按照要求又好又快、健康發展。

參考文獻

1丁繼華.主編.現代療養院療養技術與規范化管理實務全書[M].長春：銀聲音像出版社,2004.5

2曹國英.主編.療養技術常規[M].北京：人民軍醫出版社，1999.9

（收稿日期：2008-10-22）