療養院救治急性冠脈綜合征３８例總結

鞏曉興

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是心血管內科的危重癥，現場救治的成功與否直接關系到患者的生命及預后。筆者根據1999～2005年在我院成功救治ACS 38例分析總結如下。

1一般資料

共收集近年來在我院內發生的ACS共38例，男31例，女7例，年齡45～76歲，其中60歲以上28例。38例中急性心肌梗死7例, 不穩定型心絞痛31例。既往身體健康的8例，余30例均不同程度合并高血壓、糖尿病、高血脂。首發癥狀：典型胸痛的25例，以消化道癥狀為主，伴上腹部疼痛或惡心、嘔吐的4例，以其他特殊表現如乏力、上肢麻木、呼吸困難等表現為主的9例。發病時伴房性心律失常2例，室性心律失常4例，心動過緩3例，急性左心衰2例。心電圖改變，ST段抬高5例，ST段壓低伴T波倒置29例，既往有左或右束支傳導阻滯發病時心電圖無明顯改變4例。轉歸：現場救治穩定后出院6例，轉治療醫院進一步診治32例。

2救治方法

2.1應急辦法 立即臥床休息，保持安靜，穩定情緒，減少活動量，吸氧等。

2.2硝酸酯類藥物立即舌下含化硝酸甘油5 mg，隨后以硝酸甘油10 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖250 ml內，以5～10 μg/h開始持續靜脈滴注，根據病人反應逐漸增加劑量，直至達到滿意療效。或消心痛10 mg舌下含化，然后以5 mg/min靜脈持續滴注。用藥過程中密切注意觀察血壓變化，隨時調整用量。

2.3鎮靜和鎮痛、控制心率胸痛明顯的立即給于罌粟堿30 mg或嗎啡2～3 mg注射，安定10 mg肌肉或緩慢靜脈注射。對心率＞90次/min，血壓正常或偏高者立即口服倍他樂克25 mg。

2.4抗凝及抗血小板治療所有患者只要沒有禁忌證，立即給于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入杯中溶解后飲用，或腸溶阿司匹林搗碎后舌下含化。隨后立即給于普通肝素鈉注射液5 000 U靜脈注射，繼以600～1 000 U/h持續靜脈滴注，然后依據APTT調整劑量。

2.5嚴密觀察病情變化及生命體征對臨床診斷可疑而心電圖改變不明顯的，應密切觀察并反復多次做心電圖檢查，必要時做18導聯心電圖。

2.6并發癥的處理及時處理心律失常，改善心功能。

3討論

ACS是一種威脅生命的緊急狀態，可以出現在冠狀動脈疾病病程中的任何時期，臨床表現可從不穩定型心絞痛到急性心肌梗死。絕大部分ACS以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而血小板聚集并形成冠狀動脈內血栓所致。斑塊部位血栓形成，冠狀血管發生嚴重狹窄乃至完全閉塞，導致該動脈灌注區心肌需氧供氧嚴重失衡[1]。

3.1盡早使用足量的抗血小板藥物是治療ACS最重要的方法之一只要診斷明確，沒有禁忌證，立即給于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入少量水中溶解后飲用，或腸溶阿司匹林300～500 mg搗碎后舌下含化，本組中1例53歲女性患者突發胸痛伴大汗，頻死感，心電圖STⅡ、Ⅲ、avF明顯抬高，立即給于腸溶阿司匹林500 mg搗碎后含化，15 min后以上癥狀明顯好轉，心電圖明顯改善，病情平穩后轉往醫院治療。ACS的主要病理生理改變是不穩定斑塊破裂，導致血小板活化、聚集，血栓形成，故抗血小板與抗心肌缺血同樣重要。大量證據表明，抑制血小板活性可降低所有類型ACS患者死亡或其他不良結果的危險性[2]。

3.2抗凝血酶治療肝素促進血栓溶解并抑制血栓形成，改善冠脈血流，增加心肌供氧，使損傷的心肌得以逆轉和修復，使用安全、方便、有效，在沒有提供凝血檢驗指標依據及救治醫療條件不夠健全的情況下可以考慮使用普通肝素，對ACS前的高凝狀態有顯著療效，可降低和防止血栓形成，對救治ACS尤為重要。

3.3鎮靜、抗焦慮因為療養院內的救治水平和設備與醫院相比處于劣勢，病人缺乏安全感，表現為焦慮、緊張、甚至恐慌，心率加快等，可給于安定或倍他樂克以減輕交感神經的興奮性。

3.4盡早明確診斷是提高療養院內現場救治ACS成功的關鍵尤其對于老年患者，常多種疾病并存，特別是合并有糖尿病的，往往臨床表現與心電圖改變不一致，本組中有5例患者心電圖變化遲于臨床癥狀，故對高度懷疑的，應嚴密觀察，先給予硝酸酯類等藥物治療，每5～10 min重復心電圖檢查。

3.5加強對全院醫務人員現場急救水平的培訓挑選專業技術強，經驗豐富的人員成立院及科室急救分隊，平時多組織急救演練，做好培訓，做到人員組織、搶救預案、藥品器材的落實，為療養院內急癥救治提供人員物質等全方位的保證。

3.6對入院療養員要全面體檢了解病史和既往史，對可能發生的心血管事件做好心理準備。對誘發ACS的相關因素要積極早期干預，并與相應的醫院建立危重癥救治協作網，對診斷明確的盡早轉入治療醫院診治。

參考文獻

1Leonard S,Lilly，主編.李天德，智光，主譯.心血管病理生理學.北京：人民軍醫出版社，2006.123

2胡大一，向小平，張仁漢，主編.心血管疾病診治新進展.北京：人民衛生出版社，2006.154

（收稿日期：2008-06-20）