老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護理

王秀榮　金麗萍

糖尿病腎病(DN)是糖尿病血管病變的嚴重慢性并發癥之一，已成為糖尿病患者的死亡原因。在終末期慢性腎功能衰竭做透析和腎移植的患者中約25％是糖尿病腎病患者，而Ⅰ型糖尿病患者多死于腎功能衰竭，老年患者死亡率更高，正確的治療與護理，對老年糖尿病腎病尿毒癥患者的預后至關重要。

1 臨床資料

1.1一般資料2000年5月～2007年5月，我科共收治老年糖尿病腎病尿毒癥患者80例，其中男性46例，女性34例；年齡60～84歲，平均年齡68.5歲。本組患者糖尿病病史均在20年以上，糖尿病診斷符合1998年WHO標準。腎小球濾過率(GFR)<10 ml/min，血肌酐(SCr)＞707 μmol/L。

1.2結果80例患者中，75例血糖控制比較滿意，5例因服藥不規律拒絕使用胰島素，血糖偏高。80例患者中規律血液透析66例，SCr保持在395～440 μmol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L以下，10例因經濟困難未能堅持血液透析，其中1例腎功能惡化，臨床癥狀加重，3例因并發多臟器功能衰竭死亡。

2護理

2.1飲食護理飲食治療是糖尿病腎病最基本的治療措施。嚴格控制飲食可使血糖降低，有利于血脂和血壓的控制。糖尿病腎病早期應限制蛋白質的攝入量，這不僅有利于延緩腎功能不全的進展，而且有利于減少尿蛋白的排出，一般每日蛋白質攝入量應不超過30～40 g。宜采用低鹽飲食，較低的鈉攝入量不僅有利于糖尿病的控制，更可起到降壓的作用。高脂膳食是糖尿病的重要危險因素之一，應予避免。脂肪宜選用植物油。禁煙酒，少食油膩、煎炸、含糖高的食物。常用食物有冬瓜、苦瓜、山藥、黃鱔等。可適量食用瘦肉、雞蛋、牛奶等補充必須氨基酸。

2.2血液透析的護理

2.2.1透析前的護理①患者的心理準備：老年患者適應能力差，心理負擔重。對初次接受透析的患者，應給予適當的解釋，以減少恐懼，增加安全感。對長期透析的患者，則應讓患者和其家屬了解透析治療的重要性，使其對血液透析有較深入的了解，以取得合作。②測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重。

2.2.2透析過程中的護理①建立血液透析中的血管通路，并適當固定。②調節機器控制系統。透析開始時血液速度要從慢（50 ml/min）逐漸增快，約15 min左右才能使血流量達到200 ml/min，待血流量穩定后，設置好各種報警閾值。③定時測生命體征的變化

2.2.3透析后的護理①留取血標本進行生化檢查，了解透析效果。②拔除導管，動脈壓迫時間要長，壓迫點要正確。③密切觀察患者的情況，并測血壓、脈搏、呼吸及體重。2.3用藥護理

2.3.1口服降糖藥物①磺脲類降糖藥。磺脲類藥物應在飯前0.5 h口服。主要副作用為胃腸道反應，肝臟損害。用藥劑量過大、進食少、活動量大，老年人易發生低血糖反應。較少見的過敏反應有皮疹、粒細胞減少等。②雙胍類降糖藥。此類藥物應在進餐前或餐后服用。苯乙雙胍胃腸反應大，可引起酮尿高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不全、心肺功能不全、低氧血癥等。用藥過程中監測尿酮體及肝功能，二甲雙胍有輕度胃腸道反應，少數患者有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復。③阿卡波糖。阿卡波糖應與第一口飯同時嚼服，副作用有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。

2.3.2注射用胰島素①副作用。低血糖反應：最常發生，危險性較大，主要與用量較大、進食較少、運動過多有關。過敏反應：局部注射部位可發生血腫、瘙癢、皮疹；全身反應包括皮疹、血管神經性水腫甚至發生過敏性休克。注射部位脂肪萎縮。②注意事項。劑量應準確：胰島素劑型不一樣，特別注意每毫升的含量，以免發生劑量不準。注射時間：一般中長效胰島素與進餐關系可不嚴格，但速效制劑必須強調在進餐前0.5 h注射。注射部位的選擇與輪換：常用部位有臀大肌、上臂外側、腹部、股外側。胰島素的保存：5℃冰箱保存（長效及中效可保存3年，普通RI保存3個月），禁止冰凍，為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1 h自冰箱取出恢復至室溫。混合注射胰島素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。

2.4對癥護理

2.4.1貧血治療的護理尿毒癥患者多數貧血，重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。同時補充造血原料（鐵劑、葉酸），嚴重貧血可適當輸新鮮血。

2.4.2高血壓治療的護理高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害又會加重高血壓。降壓治療對于改善腎小球濾過率很重要，要盡可能使血壓降至17.3/10.6 kPa以下，目前對糖尿病合并高血壓患者多主張首選血管緊張素轉換酶抑制劑進行治療。有高血壓者應合理應用降壓藥物使血壓得到充分控制，在體位變換如起床、上廁所時，動作應緩慢，以免出現體位性低血壓。

2.4.3腎性骨病治療的護理應適當補充活性維生素D及鈣劑，應用維生素C、維生素E等。

2.4.4感染治療的護理合并感染時，應盡量選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素，以免加重腎臟負擔。

2.4.5代謝性酸中毒的護理酸中毒不嚴重時可給予碳酸氫鈉1～2.0 g/次口服， 3次/d。當二氧化碳結合力<13.5 mmol/L時，酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

2.5心理護理老年糖尿病腎病透析患者易發生偏執、抑郁等不良心理問題，且由于消化吸收功能減退，易導致營養代謝紊亂、免疫功能低下、心律失常、低血壓、心輸出量不足等問題。情緒緊張可致交感神經興奮、胰高血糖素合成加強、葡萄糖生成輸出增多導致血糖增高。在喪偶與子女居住者中有50％出現焦慮抑郁。獨居者則有80％出現焦慮、抑郁、絕望甚至放棄治療。老年護理不僅局限于疾病生活護理，尚需從深層次的情感護理入手，護理中應重視心理調節，以溝通、鼓勵、安慰為主，與家屬積極聯系，爭取家庭成員全方位的支持。

3討論

給予個體化心理輔導以及做到合理膳食、改善營養不良，能夠顯著提高老年糖尿病腎病患者的生活質量。要積極地控制血糖、血壓、血脂，改善營養狀況，充分進行透析，預防感染，有效控制并發癥，這樣才能有效地提高老年糖尿病腎病尿毒癥患者的生活質量和生存率。

（收稿日期：2008-03-22）