盲目輸液的隱憂與危害

鄒愛東　徐建樂　趙　越

靜脈輸液作為治療和搶救病人的常用技術，早已廣泛應用于臨床，它在疾病的防治過程中發揮了不可估量的作用。但是，靜脈輸液的應用過于隨意，或操作不當，也會帶來不可挽回的危害，尤其是所謂“定期預防性洗血管能防中風”的做法，常常會引起嚴重的不良反應，甚或危及生命。

臨床發現的藥品不良反應病例中，有80%是由靜脈輸液引起的，甚至魚腥草、氨基酸等中藥、滋補藥在靜脈滴注時也有不良反應的報告。下面就靜脈輸液的利弊作客觀分析，供大家參考。

1靜脈輸液的主要適應證

大出血、休克、嚴重燒傷的病人；劇烈惡心、嘔吐、腹瀉的病人；不能經口進食的病人、吞咽困難及胃腸吸收障礙的病人；嚴重感染、水腫等病人； 輸入某些易被消化液破壞或不被胃腸吸收的藥物；需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達到高濃度的情況；患者對口服治療依從性差。

2靜脈輸液的常見誤區與濫用現狀

2.1靜脈輸液的常見誤區認為輸液能提高身體對藥物的吸收速度，病就好得快；認為輸液效果好，無論大病小病都選擇輸液；認為每年輸液兩次可以防中風；自行輸液既方便、又省錢。

2.2靜脈輸液的濫用現狀隨著醫藥事業的發展，藥品種類越來越多，注射劑以其特有的優點（如藥效迅速，可以產生局部定位作用等）得到廣泛應用，注射治療已經成為醫療過程中最常見的治療方法之一。據報告，全球大約每年要進行注射120億人次，我國約50億人次，是全球最大的注射國。

多數國家的醫院輸液比例為45%，而我國的有些醫院則高達90%，甚至100%，輸液時間占了住院治療時間的70%。有報告顯示：70%用于醫療目的的靜脈輸液是不必要的，或是可以通過口服給藥途徑代替的。導致這種現象的原因可能是：①隨意性。②照顧性。③預防性。④安慰性。⑤迷信性。

3靜脈輸液的隱憂與危害

靜脈輸液，由于藥物直接進入血液，吸收迅速，起效較快。血管是人體自身的保護系統之一，可以阻擋有害物質。如果用尖銳的東西突破這道天然屏障，迫使機體承擔起強加的吸收、代謝工作，就會直接損害肝、腎等器官，引起不良反應。因此，輸液是所有給藥途徑中引起不良反應最多、最嚴重的一種。

3.1發生輸液反應

3.1.1 發熱反應（熱原反應等）由多種原因使靜脈輸液時輸入了致熱物質（熱原）而引起。熱原又稱內毒素，與微生物污染密切相關，系微生物的代謝產物，具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點；一般在細菌死亡后破壁而出，誘導產生內源性熱原，作用于體溫調節中樞而導致發熱。

3.1.2過敏反應（變態反應）因靜脈輸液時輸入了可引起過敏反應的物質（過敏原）而導致。 過敏原的種類較多，除個別藥物本身的致敏作用外（如異煙肼），有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素、氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成分是其結構殘片；血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原；葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。過敏反應與個體有關，較少見，但一旦發生往往后果嚴重。

3.1.3肺水腫因靜脈輸液的量過大或滴速過快，或因原有心肺功能不全，造成負荷過重，引起急性肺水腫，甚至導致急性左心衰。

3.1.4靜脈炎靜脈內輸入刺激性大的藥物或輸液導管留置時間過長可致血栓性靜脈炎。較大量輸入低溫輸液（＜7℃，300 ml以上）時，可導致病人寒戰，四肢覺冷，局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重時導致靜脈炎。

3.1.5空氣栓塞（肺栓塞）因靜脈輸液時輸入了大量空氣而引起。

3.1.6局部腫脹或壞死因靜脈輸液時藥液漏出血管外引起局部腫脹，或刺激性大的藥液漏出血管外引起局部組織壞死。

3.1.7其他注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發水中毒，表現為腦水腫和細胞腫大。低溫輸液還可能加重感冒、心肌炎、心臟病變、高血壓等癥狀。

3.2破壞血管國內學者對靜脈穿刺的研究表明：安全次數應不超過100次，臨界次數為500次，極限次數為1 000次。對于老年心血管病人，如果某一部位的血管穿刺次數超過100次，血管內膜就可能有血栓形成，使血管閉塞。

3.3引起傳染性疾病不安全使用注射器和針頭，使靜脈輸液時輸入了被肝炎病毒、瘧原蟲、艾滋病病毒TAA（艾滋病的一個特殊類型）、梅毒等污染的液體，發生傳染病。據估計，全球不清潔注射設備的重新利用造成每年800萬~1 600萬人感染乙肝病毒，230萬～470萬人感染丙肝病毒， 8萬～16萬人感染HIV。

早在1917年，人們就發現英國士兵中的瘧疾爆發與注射治療梅毒有關，從此不安全的注射行為就和肝炎病毒、HIV病毒、EB病毒、登革熱病毒及瘧原蟲在患者中的交叉感染聯系了起來。另外，當患者已被脊髓灰質炎病毒感染時，不安全的注射可以引起敗血癥或增加麻痹的危險。

3.4 不溶性微粒污染微粒多為不能代謝的物質，輸液劑中的不溶性微粒有藥物結晶、碳粒、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、玻璃屑、橡膠塞屑、薄膜屑、細菌真菌的殘片及芽胞等。藥液一旦進入血液，藥液里的微粒也就永遠留在血管里，>8 μm的粒子可沉積在肺部，<8 μm的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。

1）較大的微粒可造成局部循環障礙，引起血管栓塞。若引起腦血管栓塞，可導致語言障礙、運動障礙等；若引起眼底血管栓塞，可導致眼底血管缺血，視力障礙，甚至失明；若引起冠狀動脈栓塞，可導致心絞痛或心肌梗死等嚴重心臟疾病；若引起腎動脈栓塞，可導致腎組織缺血，從而引發腎性高血壓。

2）微粒過多或較大能直接造成局部血管閉塞和供血不足，并進一步導致組織缺氧，產生水腫和靜脈炎。

3）異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細胞的包圍和增殖引起肉芽腫。

4）不溶性微粒進入體內，由于核的形成，可導致不同部位的結石，如腎結石、膽結石等。

5）不溶性微粒進入體內，某些微粒能促使血小板減少而引起出血現象，有些微粒可引起抗原作用炎癥反應及腫塊等，還可引起過敏樣和熱原樣反應。

6）還有報告提出，不溶性微粒可能是導致腫瘤和癌癥的重要因素之一。

據報告，病人在一次大量靜脈注射療程中可能接受的直徑>1 μm的粒子有10萬～20萬顆。

7）近期國內心血管疾病相關雜志和國外大量報告指出，不溶性微粒可導致腎臟、肺臟、腸黏膜等重要臟器的壞死。

雖然各國對裝量大于100 ml的輸液微粒做了限制，但是最道德的“零微粒”是不可能達到的，因為直徑在50 μm以下的微粒，人眼不能發現。不溶性微粒的來源是多方面、不可避免的，生產過程中、臨床準備、操作及添加藥物等步驟中產生的微粒都有可能直接進入藥液，從而污染藥液。

因輸液中不溶性微粒引起的疾病，我們通稱為“輸液病”。它對人體產生的危害是長期的、潛在的，甚至可直接危及生命。由于嬰幼兒的血管比正常人要細，加上自身免疫功能比正常人低，微粒對嬰幼兒的危害要比一般病人更嚴重，臨床反應也比一般病人明顯。

3.5導致抗菌藥物濫用1928年青霉素被發現以來，人類的平均壽命延長了10年。但是，隨著抗菌藥物的不斷開發，靜脈輸液的廣泛使用，導致細菌耐藥情況不斷嚴重，又加劇了抗菌藥物的濫用。

3.6處方配伍不當藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內毒素加和。②微粒加和。③微粒倍增（總數超過原數加和）。④pH變化。⑤滲透壓變化。⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象也日益受到關注。

3.7不合理靜脈輸液造成經濟浪費由于注射劑的生產過程相對其他劑型要復雜，對于生產條件、人員及包裝都有其特殊要求，因此價格要比普通劑型貴很多。而且注射劑在應用過程中要用注射器或輸液器，還需要有專業技能的醫師或護理人員才能實施注射，這無疑又增加了一筆費用，在注射實施后對于注射器針頭等特殊廢物的管理也需要資金。

4建議

盡管靜脈輸液可迅速達到并持續維持有效的血藥濃度，迅速大量補充所丟失的體液，挽救病人的生命，特別是在維持水、電解質平衡中發揮著重要的作用；還可以通過靜脈直接提供能被機體吸收的營養成分，改善機體的營養狀態。但是，開放人體靜脈通道的任何形式都是有風險的，如果輸液器、藥品等質量不合格，輸液配伍也存在問題的話，所造成的后果將更為嚴重。

因此，世界衛生組織提倡這樣的用藥原則：能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。即使必須注射的也應該盡量減少注射的次數，同時減少注射劑聯合使用的種類，避免不良反應和配伍禁忌的出現。

4.1能口服的盡量不輸液安全用藥的四個原則是安全、有效、經濟、適用。從安全角度講，口服藥物是最安全的，凡口服能被吸收的藥物最好采取口服；而且使用口服藥物相對來說價格便宜，服用方便，不像注射劑只能由專業人員完成，對病人來說是省時省力的選擇。

4.2嚴格掌握靜脈輸液的適應證醫學實踐證明，一些常見病，如上呼吸道感染、急性支氣管炎等，通過口服藥物治療就能達到很好的效果。比如感冒，大多由病毒引起，目前尚無特效治療藥物，單靠輸入抗菌藥物根本無效；即使是細菌引起的輕度感染，也不必輸液治療，口服或肌肉注射抗菌藥即可治愈。同時采用靜脈輸液時應考慮：①療效。②藥物的作用時間。③藥物的不良反應。④輸液的無菌要求。

4.3進一步加強合理用藥、規范使用抗菌藥物工作

4.3.1加強合理用藥知識的宣傳教育工作一方面，醫療機構通過醫學會（藥學會）繼續教育或醫院內部學術講座等方式，加強對醫務人員合理用藥知識的培訓；另一方面，通過報刊、網絡等渠道對用藥知識進行廣泛的宣傳教育，糾正廣大患者的用藥知識誤區。

4.3.2加強醫療機構合理用藥的監督檢查衛生監管部門對所屬醫療機構的合理用藥情況進行認真督查，發現情況及時反饋給醫療機構，對有嚴重不合理用藥情況的單位要限期整改并通報批評。

4.3.3規范臨床大輸液類藥物使用切實加強對臨床大輸液類藥物的規范使用，靜脈輸液加藥混合調配后的備用時間不宜過長。

4.3.4建立完善合理用藥規章制度自覺執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對不合理處方進行評價、公示和處罰，對醫院藥學信息服務、臨床藥師考核標準等方面的工作健全相應的規章制度，規范醫療機構合理用藥。

總之，依據病情采用適當的藥物劑型和給藥途徑是提高治療效果和減少藥物不良反應的關鍵。如果病情輕微，或處于平穩控制階段，或需要長期使用藥物，一般宜采取口服給藥或肌注給藥；病情緊急或嚴重則仍需要快速的靜脈輸注治療。

（收稿日期：2008-01-29）