正確認識消化不良

劉海峰

消化不良是消化系統(tǒng)最常見的癥狀，也是消化門診就診率最高的疾病。在日常生活中，許多人都出現(xiàn)過上腹不適、暖氣、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會的調(diào)查，在我國城市人口中消化不良癥狀發(fā)生率高達20％～54％，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加，50～59歲年齡段達到高峰，而且消化不良會明顯影響患者的工作生活。很有可能你或你身邊的人正深受消化不良的困擾，但你了解消化不良嗎?得了消化不良到底應(yīng)該選用什么藥物治療?

消化不良的分類

消化不良可分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良兩類，也可分為化學(xué)性消化不良和功能性消化不良。其中，正確區(qū)分器質(zhì)性消化不良與功能性消化不良是合理治療的前提與關(guān)鍵。

器質(zhì)性消化不良可通過有關(guān)檢查顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性腫瘤等，也包括全身性系統(tǒng)疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良、進行性系統(tǒng)性硬皮病等。臨床實踐中，臨床醫(yī)師對于“報警癥狀和體征”應(yīng)予足夠的重視，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即給予必要的檢查，以排除器質(zhì)性消化不良。

目前認為，報警癥狀和體征包括：45歲以上近期出現(xiàn)癥狀；消瘦、體重下降大于3千克；貧血、嘔血、黑便；黃疸；發(fā)熱；吞咽困難；腹部腫塊；癥狀進行性加重；內(nèi)科治療無效。

常用的一線檢查方法有：血常規(guī)、血沉、糞潛血試驗、電子胃鏡、肝膽胰超聲；進一步檢查包括：肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、胸部x線檢查等。值得強調(diào)的是，電子胃鏡檢查在消化不良的診斷中尤為重要。

功能性消化不良的診斷應(yīng)該是排除診斷，即排除器質(zhì)性消化不良。診斷功能性消化不良之前，一定要有充分的證據(jù)來排除。

按照羅馬Ⅱ標準，功能性消化不良診斷標準：持續(xù)或反復(fù)上腹正中部疼痛或不適；所出現(xiàn)的癥狀沒有器質(zhì)性疾病可以解釋；癥狀與排便無關(guān)；上述癥狀在近12個月內(nèi)至少出現(xiàn)12周，癥狀可以間斷性出現(xiàn)。亦可進一步根據(jù)病人存在的不同癥狀，分為3型：潰瘍型、運動障礙型、非特殊型。

消化不良的臨床表現(xiàn)

持續(xù)或間斷的有上腹部不適或疼痛、飽脹、燒心、噯氣等。常常因胸悶、早飽感、肚子脹等不適而不愿進食或盡量少進食，夜里也不易安睡，睡后常有惡夢。還有一些患者腹脹明顯，腹部腸鳴，排氣增多，甚至大便中常可見不消化的食物殘渣。這些癥狀會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，從而使患者到醫(yī)院就診。

消化不良的治療

器質(zhì)性消化不良主要根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)具有針對性的專科規(guī)范治療，功能性消化不良的治療目前尚無特效手段。

一般，應(yīng)采用針對不同患者潛在的病因行個體化治療，但由于對產(chǎn)生癥狀的確切病因了解有限，故治療仍以經(jīng)驗治療為主。

應(yīng)建議患者少食多餐，少進甜食或酸辣等刺激性食物，低脂肪飲食，調(diào)整起居及飲食規(guī)律，避免過勞及精神緊張，戒煙酒，盡量避免服用非甾體類抗炎藥運動障礙型可選用促動力劑及心理治療。反流樣型可選用促動力劑和抑酸劑。潰瘍樣型可選用抑酸劑和胃黏膜保護劑。具體的治療性藥物有以下幾類：

促動力劑

大量研究均表明功能性消化不良患者中約30％～60％存在著胃動力障礙，主要表現(xiàn)為胃近端容受性舒張功能減弱，進餐后食物聚集在胃的遠端部分，這一異常與早飽癥狀相關(guān)。且功能性消化不良患者餐后胃竇收縮節(jié)律紊亂，收縮幅度和頻率均低于正常對照者、功能性消化不良患者的動力異常還累及十二指腸、小腸和膽囊等。

現(xiàn)在臨床上常用的促動力劑有：

多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺(胃復(fù)安)和多潘立酮(嗎丁琳)，其中多潘立酮臨床應(yīng)用較廣泛，用法為10毫克，一日三次，餐前30分鐘口服，其副作用為暫時、輕度的腹部痙攣和血清泌乳素水平升高。

西沙比利可間接促進腸縱形肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，臨床研究證實其促胃腸動力效應(yīng)明顯強于多巴胺D2受體拮抗劑，由于其代謝酶系為CYP3A4，故不能與酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、紅霉素及克拉霉素等合用，其副作用除暫時的腹部痙攣、腹瀉、過敏外，倍受臨床醫(yī)師關(guān)注的是其對心臟的毒副作用，但此類副作用多發(fā)生于劑量較高的情況下，國內(nèi)常用劑量為5-10毫克，一日三次，目前未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

此外，新近上市的鹽酸依托比利(瑞復(fù)琳)是一種新型的胃腸動力藥。該藥物具有多巴胺D2受體拮抗劑及乙酰膽堿酯酶抑制劑的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增強胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強胃和十二指腸運動，由于其代謝酶系為FMO，故不受酮康唑和克拉霉素等藥物的影響，其用法為50毫克，一日三次，飯前服用。

抑酸劑

由于胃、十二指腸運動不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致反酸。目前常用抑酸劑有：

H2受體拮抗劑如雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁和尼扎替丁。

質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和雷貝拉唑。

根除幽門螺桿菌

關(guān)于幽門螺桿菌(Hp)與功能性消化不良的關(guān)系尚無定論。

曾有研究表明，Hp陽性與功能性消化不良的發(fā)病間存在著關(guān)聯(lián)，且與對照組相比，CagA陽性菌株的比例在功能性消化不良患者中明顯增多。然而，具體Hp菌株對功能性消化不良潛在的發(fā)病機制有何影響，Hp陽性是否與胃動力紊亂有關(guān)尚不清楚。

臨床上可根據(jù)病人的具體情況，決定是否對Hp陽性者根除治療。Hp根除治療方案大體上可分為以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。在PPI或鉍劑的基礎(chǔ)上加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)三種抗菌藥物中的兩種，組成三聯(lián)療法。

心理治療

國內(nèi)有學(xué)者研究提出焦慮和抑郁狀態(tài)可通過改變胃動力功能、胃電活動引起功能性消化不良患者的癥狀，經(jīng)心理認知治療或SSRI制劑(百憂解或賽樂特)結(jié)合舒樂安定治療后消化不良癥狀積分下降顯著。

總之，功能性消化不良是消化系統(tǒng)常見疾病，對其發(fā)病機制的研究著重于動力紊亂和幽門螺桿菌感染，治療目前仍以經(jīng)驗治療為主，相信隨著對其發(fā)病機制的進一步探討，將有更完善的治療方案被應(yīng)用于臨床。