糖尿病合并高血壓，注意選對降壓藥

李學敏

糖尿病患者，警惕腎損害

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者的主要慢性并發癥之一。據文獻報道，病程超過25年的1型及2型糖尿病患者中,糖尿病腎病的累計患病率高達25%～40%。由于2型糖尿病患者的基數大，因此目前在西方國家進行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。

2型糖尿病確診后，不少患者隨即查出微量白蛋白尿（即尿白蛋白排泄率20～200微克/分或24小時尿白蛋白總量30～300毫克），甚至顯性腎病。如不加以控制，5~10年內將有50%患者進展到臨床腎病期，大量蛋白尿出現。此時，絕大多數患者血壓明顯上升，同時腎功能急劇下降。20年后約20%進展為終末期腎病。糖尿病患者尿微量白蛋白的出現，不僅標志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險性，應予以高度重視。

因此，在所有2型糖尿病患者中，早期篩查、診斷并積極干預微量白蛋白尿至關重要。美國糖尿病協會（ADA）推薦，對新診斷糖尿病患者應立即篩查尿微量白蛋白，此后每年篩查一次。衡量腎病的指標還有血清肌酐和胱抑素-C等多種。

糖尿病合并高血壓，危害成倍增加

目前已發現，高血壓等危險因素可加重糖尿病腎病。反之，糖尿病通過腎損害的機制，又導致高血壓的發生。在我國，糖尿病患者中合并高血壓者占50%，70歲以上的糖尿病患者高血壓發病率高達60%，當糖尿病合并腎臟損害時幾乎100%患者存在高血壓。

糖尿病合并高血壓，對心血管系統有極強的危害性，較單獨患病更易引起心、腦、腎、眼底等靶器官損害，這種損害決不是簡單相加而是成倍增加。

因此，糖尿病合并高血壓的治療，應以減少各種心腦事件、降低風險，使患者延年益壽為目標。具體地講有以下幾點：

1．降低血管病變的發生率；

2．減少左心室肥厚的發生；

3．減少腎臟損害，降低血清肌酐水平，降低腎衰的發生率；

4．降低卒中的發生率；

5．減少周圍血管閉塞的發生。

要做到以上幾點，降壓治療是首要的，糖尿病合并高血壓患者的血壓一定要降到130/80毫米汞柱以下，并平穩維持。

有微量白蛋白尿，首選ARB或ACEI

近年來，已有多項研究證明，糖尿病患者的高血糖狀態激活了腎臟局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），使之過度興奮是高血壓和糖尿病腎病等疾病進展的關鍵因素之一。

血管緊張素轉換酶（ACE）是RAAS系統中的一個重要環節。它的主要作用是促使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成，催化緩激肽水解。從而導致血壓升高，使心、腎等靶器官受損。

凡能阻斷RAAS的藥物均可在獲得顯著降壓療效的同時，保護腎臟，使心血管系統受益。

抗腎素-血管緊張素系統（RAAS）的藥物有兩大類：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

ACEI該類藥有苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、西拉普利和卡托普利等。

ARB類藥有伊貝沙坦（安搏維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等。

美國糖尿病協會推薦，1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應首選ACEI治療；有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB作為初始治療。如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。

中國糖尿病防治指南推薦,糖尿病腎病患者首選ACEI或ARB。

即國內外專家一致推薦：糖尿病患者從出現微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用ACEI或ARB，因為此類藥不但能降低高血壓，而且還能減少尿蛋白及延緩腎損害進展。安博維是唯一經國家批準治療高血壓合并2型糖尿病的抗高血壓藥物。

此外，新近研究表明，若ACEI或ARB的降壓效果不理想，則ACEI與鈣離子拮抗劑（CCB）聯用或ARB與CCB聯用，具有更好的療效。

保護腎臟，獨立于降壓之外

著名的大型臨床研究PRIME驗證了“ARB藥物伊貝沙坦對2型糖尿病合并高血壓以及持續微量白蛋白尿患者糖尿病腎病的延緩或預防作用”

研究結果表明,伊貝沙坦可直接降低微量白蛋白尿進展為臨床顯性糖尿病腎病的發生率。并且，對于已發生明顯腎病的患者，ARB能減緩血清肌酐、終末期腎病的進展或死亡。這些作用獨立于降壓治療之外。

由此可見，ARB對2型糖尿病合并高血壓的患者，具有顯著的獨立于降壓之外的腎臟保護作用，無論是在早期腎病還是終末期腎病。

面對RAAS的兩種藥物——ARB和ACEI，臨床使用經驗進一步促使醫患在現實中做出了再選擇：ARB的耐受性好，尤其是咳嗽的發生率顯著低于ACEI，因而倍受青睞。

但需要注意的是，雙側腎動脈狹窄、妊娠、血清肌酐＞265微摩爾/升以及高鉀血癥的患者不宜用此類藥物。

（李勇教授每周二上午有專家門診，周五上午有特需門診）