浙江寧波：社區(qū)醫(yī)院之考

每一例死亡，都是一次警醒。

11月3日，中國(guó)第三例甲流患者死于寧波李惠利醫(yī)院。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局在4日發(fā)布死因稱，該位年屆60的患者雖然甲流檢測(cè)已呈陰性，“但原有基礎(chǔ)性疾病加重，導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡”。

這樣的并發(fā)癥提法，并不能解釋這個(gè)病例的全部。

11月4日，到達(dá)寧波，還原了該患者在出現(xiàn)感冒癥狀之后經(jīng)過(guò)的每一個(gè)環(huán)節(jié)——該患者在10天之內(nèi)穿越了整條甲流疾控的防線，從最基層的村醫(yī)療室;鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)中心，還有寧波市數(shù)一數(shù)二的三甲醫(yī)院。直到垂危，才進(jìn)入“甲流確診流程”。

再往前追溯1個(gè)月，該名病患出現(xiàn)感冒癥狀之后，亦經(jīng)歷三家醫(yī)院的數(shù)次診治，其間感冒體征時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，但始終沒(méi)有被要求進(jìn)行甲流監(jiān)測(cè)。

最后的接收方“李惠利醫(yī)院”也不愿背負(fù)死亡的全部責(zé)任——“首先，病人是由家人送來(lái)，而非‘轉(zhuǎn)院’”，而且“入院前病情就被耽誤了”。

“我們目前無(wú)法回復(fù)這些問(wèn)題?！睂幉ㄊ行l(wèi)生局的相關(guān)負(fù)責(zé)人在截稿前回應(yīng)。

沒(méi)有回應(yīng)的同時(shí)，亡羊補(bǔ)牢已經(jīng)開(kāi)始。11月6日，寧波市副市長(zhǎng)王勇在部署甲流防控時(shí)表示:“將在城區(qū)和農(nóng)村的幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)?！?/p>

同日舉行的衛(wèi)生部新聞通氣會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)鄧海華也強(qiáng)調(diào)“要特別關(guān)注易成為重癥病例的高危人群，盡早使用有效抗病毒藥物，降低病死率”。

這一切措施都指向“發(fā)現(xiàn)高危”的能力。整個(gè)國(guó)家的甲流防控之網(wǎng)為此仍在勉力擴(kuò)張，在投入焦點(diǎn)向重癥轉(zhuǎn)移后，如何避免輕癥高危人群，因缺乏基層診治指導(dǎo)而加重病情，已是當(dāng)下之急。

這也是對(duì)剛剛啟動(dòng)不久的醫(yī)改新政的考驗(yàn):社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，正接受考驗(yàn)。原本定義的諸如感冒發(fā)燒的小毛小病期待在社區(qū)醫(yī)院就地解決的良苦用心，因?yàn)榧琢鞯牡絹?lái)，可能正事與愿違。

未能察覺(jué)的危險(xiǎn)

苗頭起于10月9日。

該日，患者出現(xiàn)感冒癥狀，當(dāng)即買(mǎi)藥服下，并很快感覺(jué)好轉(zhuǎn)。但多年有恙的頸椎開(kāi)始作痛，導(dǎo)致手部麻木。

第二天，病人在家人陪伴下去李惠利醫(yī)院檢查頸椎，并準(zhǔn)備預(yù)約手術(shù)，“當(dāng)時(shí)有測(cè)量體溫，是正常的”。陪同病人前往的家人回憶。

為了工廠事務(wù)，病人每天仍照常上班。除了手部無(wú)力感加重，家人沒(méi)有感覺(jué)他有異樣。“他身體比較虛，所以決定去醫(yī)院打些葡萄糖。”

10月13日，病人來(lái)到該鎮(zhèn)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療服務(wù)中心，要求注射葡萄糖，同時(shí)加了三支丹參注射液，這種藥劑對(duì)感冒有效。“由于沒(méi)以感冒身份去治療，醫(yī)生沒(méi)測(cè)量體溫?！辈∪思覍僬f(shuō)。至發(fā)稿時(shí)，院方仍未回應(yīng)。

一天后，病人轉(zhuǎn)到不遠(yuǎn)處的一個(gè)村衛(wèi)生室，“因?yàn)檫@里的醫(yī)生小有名氣”。這里的醫(yī)生王平(應(yīng)要求使用化名)回憶，病人來(lái)時(shí)有些感冒，但并未發(fā)熱，他繼續(xù)為病人注射葡萄糖，并做一些中醫(yī)治療。

家屬回憶，王平為病人測(cè)得體溫在38℃以上，治療時(shí)還加了消炎藥。

直到此時(shí)，社區(qū)醫(yī)院仍未能發(fā)現(xiàn)和斷定患者染上了“甲流”病毒。

15天火線拯救

挽救終于開(kāi)始。

“他已像一位‘政治病人’?！币晃粨尵冉M成員說(shuō)。據(jù)了解，15天的治療，純藥物的費(fèi)用接近20萬(wàn)元，“藥物方面患者不用花錢(qián)，由醫(yī)保支付，但其他費(fèi)用暫由醫(yī)院墊付，財(cái)政是否支付尚未可知”。

人力的消耗則更難計(jì)量，臨時(shí)成立的“搶救組”對(duì)病人實(shí)行三層“監(jiān)護(hù)”。12名輪班護(hù)士身著“外星人”般防護(hù)服輪流貼身護(hù)理病人，由于防護(hù)服厚重悶熱，她們需要數(shù)小時(shí)輪班一次。一般的ICU內(nèi)，病人與護(hù)士的人數(shù)比例為2:1。

污染區(qū)外，4名管床醫(yī)生實(shí)行“三班倒”，他們需要時(shí)刻盯住電腦屏幕上的心肺數(shù)據(jù)和通過(guò)攝像器材傳出的病人面部圖像，以了解他對(duì)藥物的實(shí)時(shí)反映。過(guò)去這樣的工作往往由護(hù)士每小時(shí)巡視記錄整理。

數(shù)據(jù)和圖像同時(shí)通過(guò)新搭的傳送線送到ICU主控制臺(tái)和主任辦公室，來(lái)自衛(wèi)生部、省市的專家在此會(huì)診。搶救組組長(zhǎng)和醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)病房主任三人輪流坐班。

10月18日病人入院時(shí)，因呈現(xiàn)發(fā)熱與嚴(yán)重肺炎體征，李惠利醫(yī)院開(kāi)啟了應(yīng)對(duì)甲流的方案，將其單獨(dú)隔離治療——當(dāng)晚疾控中心(CDC)檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，李惠利醫(yī)院第一次接收了甲流病人。

同時(shí)，省級(jí)專家組晚間抵達(dá)寧波，衛(wèi)生部專家組也于第二天到達(dá)。

據(jù)當(dāng)?shù)仡A(yù)案，寧波市傳染病醫(yī)院為甲流重癥患者定點(diǎn)收治醫(yī)院。該病人是否需要轉(zhuǎn)運(yùn)，引發(fā)專家組和衛(wèi)生主管部門(mén)討論。

上述搶救組成員回憶，支持“轉(zhuǎn)運(yùn)”的意見(jiàn)認(rèn)為，傳染病醫(yī)院的防擴(kuò)散硬件條件更佳，可以避免病源擴(kuò)散。但更多專家卻認(rèn)為，病患已然病危，不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。“并發(fā)癥十分嚴(yán)重，李惠利醫(yī)院這方面有更好的‘軟件’。”最后做決定的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)。

于是，徐赤裔們5個(gè)月前購(gòu)買(mǎi)的進(jìn)口達(dá)菲和N95防護(hù)用具終于派上用場(chǎng)。整個(gè)搶救組迅速成立，開(kāi)始一連串不眠之夜?！懊刻熘辽俟ぷ鞯轿缫挂院蟆！敝匕Y監(jiān)護(hù)科主任金雨虹說(shuō)。

病人曾一度有好轉(zhuǎn)，金雨虹介紹，由于病人心、肺、肝、腎均出現(xiàn)功能障礙，“好轉(zhuǎn)往往不能持續(xù)，在甲流呈陰性后，醫(yī)院仍繼續(xù)維持‘預(yù)后不良’的判斷”。

最終的結(jié)果已不會(huì)讓這些疲憊的人心情跌宕。

11月4日，病人離世后一天，徐赤裔接受采訪時(shí)，頭發(fā)被床枕壓亂的痕跡明顯，眼球布滿血絲。徐介紹，一直駐守醫(yī)院的搶救組組長(zhǎng)，省人民醫(yī)院主任醫(yī)師嚴(yán)建平已為浙江省至今3例重癥患者奔走了近一個(gè)半月。

呼吸內(nèi)科出身的嚴(yán)已然是浙江各地衛(wèi)生系統(tǒng)“搶奪”的寶貝，在寧波病例危重期間，就有浙江某地級(jí)市衛(wèi)生部門(mén)力邀其前往救治重癥患者。

“很難想象，以后病例增多嚴(yán)主任怎么辦?”上述搶救組成員說(shuō)。

并發(fā)癥“難題”

寧波病例恰是當(dāng)前防控體系的“兩難”的縮影。

從權(quán)威人士處獲悉，衛(wèi)生部已有專門(mén)司局從各地衛(wèi)生疾控部門(mén)手中搜集重癥病例的治療、病理信息，并分類加以匯總。此外，一些國(guó)家流感重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，也正以此為課題開(kāi)展病理研究。

今年5月《科學(xué)》雜志登載的世界衛(wèi)生組織專家組的定量研究亦顯示，并發(fā)癥是甲型流感死亡病例的主要共性特征。

“并發(fā)癥”的機(jī)理并不復(fù)雜，徐赤裔就此打了個(gè)比方:“如果甲流這病重100公斤，病人平時(shí)可以挑150公斤，就自然可以抵抗過(guò)去;如果本身只能挑50公斤，那自然被壓垮了?！?/p>

但“并發(fā)癥”問(wèn)題卻讓甲流“防不勝防”。 其發(fā)生往往猝不及防，甲流前期的感冒、發(fā)熱癥狀，已不能引起人們足夠的重視——但這卻是最好的治療時(shí)期。

上海市甲流防控專家組組長(zhǎng)盧洪洲所在的上海公共衛(wèi)生中心，下轄有國(guó)家流感重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，搜集了大量病患數(shù)據(jù)標(biāo)本加以分析，初步研究結(jié)果是，甲流導(dǎo)致并發(fā)癥的機(jī)理與其他流感“大體一致”。

盧介紹，現(xiàn)有的重癥病例，一般都在甲流癥狀出現(xiàn)后3-5天后突發(fā)并發(fā)癥，此后治療難度大增。“一種是本身有疾病，一種是因病毒侵入肺部導(dǎo)致地其他器官感染”。

如何不讓這段治療“黃金時(shí)間”流逝，給當(dāng)下防控體系出了一道“難題”。

社區(qū)醫(yī)院之重

這原本是可以規(guī)避的危險(xiǎn)。但來(lái)自鄉(xiāng)間和基層的現(xiàn)實(shí)，讓政策制定者始料不及。

王平的衛(wèi)生室，是患者轉(zhuǎn)往大醫(yī)院之前最后治療的地方。

今年夏天接到鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生局的要求，諸如王平的衛(wèi)生室這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“未經(jīng)批準(zhǔn)不接收發(fā)熱病人”。

數(shù)家該街道的同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均在顯眼處張貼此告示。這些村一級(jí)的衛(wèi)生室(所)，在整個(gè)防控網(wǎng)絡(luò)中屬于“無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位”。

根據(jù)《鎮(zhèn)海區(qū)疫情無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位傳染病報(bào)告制度》，屬于丙類傳染病的流感病例需要以電話、卡片形式上報(bào)，但現(xiàn)實(shí)中，這些機(jī)構(gòu)無(wú)力完成這項(xiàng)工作。

這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)生個(gè)人為法人代表?！靶∮忻暋钡耐跗矫刻旖哟?0名病人，沒(méi)有“掛號(hào)費(fèi)”，靠病人在其藥房買(mǎi)藥“自負(fù)盈虧”。

但基層的現(xiàn)實(shí)是，在“需要”的時(shí)候，它們又要承擔(dān)基層防控的任務(wù)?！爸挥蟹堑涞臅r(shí)候，要求每天上報(bào)發(fā)熱病人，甲流還沒(méi)那么要求。”一位在當(dāng)?shù)貓?zhí)業(yè)10余年的村衛(wèi)生室醫(yī)生透露，甲流發(fā)端以來(lái)，亦尚未接到有關(guān)部門(mén)的特別藥物供應(yīng)、補(bǔ)助。

“很多感冒病人現(xiàn)在仍來(lái)就診，因?yàn)榇筢t(yī)院太花錢(qián)?！鄙鲜鲠t(yī)生說(shuō)，由于無(wú)法確診“流感”、僅憑“體溫高”就拒絕提供治療建議很難，“病人的腳在自己身上”。

“他的情況很復(fù)雜”，王平的提醒沒(méi)能讓24床病人立即就醫(yī)。王平分析，他很可能“白天不燒晚上燒，所以重視不夠”。

調(diào)查的細(xì)節(jié)顯示，10月17日，在病人夜間咳嗽癥狀加重，才于第二日13時(shí)左右由家人送往李惠利醫(yī)院。

即使在病人當(dāng)晚確診甲流后，王平的衛(wèi)生室照常營(yíng)業(yè)，并未被要求自我隔離。

一位不愿具名的防控領(lǐng)域?qū)＜曳治龅溃揽伢w系一方面確實(shí)已無(wú)法顧及輕癥患者，必須告知社會(huì)輿論“甲流不必驚慌”。另一方面，又不得不面對(duì)這種“輕視”造成許多高危人群因?qū)琢髦匾暡粔蛞鸬牟l(fā)癥。

“社區(qū)的防控責(zé)任應(yīng)該增強(qiáng)”，盧洪洲建議。事實(shí)上，由于疫苗總體產(chǎn)能短缺和部分高危人群注射疫苗的安全性仍有疑慮，因此社區(qū)醫(yī)院對(duì)流感患者，尤其是高危人群的“督促”十分必要。

上述防控專家指出，社區(qū)防控根本上缺乏確診手段，社區(qū)醫(yī)院目前運(yùn)轉(zhuǎn)情況也參差不齊，“最多也只能建議病人去指定醫(yī)院就診，還是要把‘球’踢出去”。 ■