胸腔里的“自來水”

陳育民

趙經(jīng)理年過不惑，近來上樓梯或走路稍快即覺得氣喘、心慌，但無咳嗽、胸痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)有“胸水”，考慮可能是肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療并行胸腔穿刺抽水。抽完后，趙經(jīng)理感到舒服多了，但幾天后又是老樣子。去省城醫(yī)院就診，專家認為他的“胸水”是由心功能不全引起。

胸水從何而來

人的胸壁和肺之間被兩層很薄的膜隔開，稱為胸膜的壁層和臟層，中間形成胸腔。健康人的胸腔內(nèi)存在少量無色透明的漿液性液體(一般在1毫升左右，最多不超過20毫升)，具有潤滑作用，在呼吸運動時避免兩層胸膜相互摩擦受損。這些液體由壁層胸膜產(chǎn)生，臟層胸膜吸收，處于動態(tài)平衡。當(dāng)某些疾病使胸膜的毛細血管壁通透性或滲透性改變，液體大量滲出進入胸腔，便會產(chǎn)生胸腔積液。

胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者起因于胸腔本身的病變，后者則起因于其他器官或全身性病變。按性質(zhì)分為炎癥所致的滲出性與非炎癥所致的漏出性兩大類，滲出液又有漿液出血性或膿性區(qū)別。通常所說的胸水是指外觀上呈淡黃色乃至草藍色的透明或半透明液體。對膿液、血性液體或乳糜液，則分別稱為膿胸、血胸(或血性胸水)和乳糜胸。

胸水的三大原因

有許多疾病均可引起胸腔積液，其中以結(jié)核、腫瘤、心功能不全最為常見。

1結(jié)核性胸水：病者多有咳嗽、盜汗、消瘦、胸痛、午后低熱等結(jié)核癥狀，血化驗有結(jié)核抗體，痰或胸水檢查可找到結(jié)核菌。早期積液量少時無明顯體征，量大時則有氣促、心悸等現(xiàn)象。經(jīng)過抽水、抗結(jié)核治療，多能痊愈。

2癌性胸水：最常見于肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移，病人多有呼吸道癥狀，如刺激性咳嗽、咯血、肺部反復(fù)感染等，伴有消瘦、乏力，進行性加重。胸水多為血性，胸膜活檢可找到癌細胞，胸片及肺部CT能發(fā)現(xiàn)腫瘤部位。

3心源性胸水：心衰引起靜脈壓升高，導(dǎo)致血漿漏至胸腔。特點是平臥時心臟負擔(dān)加重，氣喘明顯；坐位時負擔(dān)減輕，氣喘也減輕。體檢可見心臟擴大，彩超可發(fā)現(xiàn)心臟病變。除抽胸水外，應(yīng)改善心臟功能，治療原發(fā)病。

胸水的臨床意義

1淡黃色乃至黃色或半透明的胸水：首先通過常規(guī)檢查來鑒別它是滲出液還是漏出液，滲出液主要由各種炎癥引起，漏出液一般系因心、腎或全身營養(yǎng)不良性疾病所致。若要進一步確定滲出液究竟是炎癥還是癌癥，則必須依靠細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查。

2血性胸水(血胸)：新鮮血性胸水呈粉紅色洗肉水外觀，顯微鏡下可見大量完整紅細胞。陳舊的血性胸水則呈暗紅色或棕紅色，顯微鏡下可見許多破碎紅細胞。這類胸水可以是結(jié)核性的，也可以是癌性的，要靠脫落細胞學(xué)檢查來區(qū)分。

3混濁的膿液(膿胸)：急性膿胸除外傷繼發(fā)感染引起外，多為胸部慢性疾病或全身感染并發(fā)癥，如大葉性肺炎、肝膿腫穿破橫隔引起。慢性膿胸大多系結(jié)核性，通常由急性胸膜炎遷延或支氣管胸膜瘺引起，最易混合感染。支氣管胸膜瘺患者咳嗽多頻繁，痰有臭味，咳嗽與咯痰常與體位有關(guān)。

4乳糜性胸水：有真性與假性乳糜液兩種，前者為乳白色半透明均勻液體，顯微鏡下可見大量脂肪滴，每100毫升胸水中脂肪濃度超過400毫克時，即成為乳糜性胸水。主要原因是因胸導(dǎo)管受到絳蟲病性肉芽腫、縱隔腫瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎或惡性淋巴瘤壓迫，或胸導(dǎo)管外傷破裂，乳糜液流入縱隔積聚于胸腔所形成。