病案填寫中常見問題及解決方法

郭慧波

隨著衛(wèi)生改革的不斷深入以及新《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，人們法律意識有所增強，醫(yī)療糾紛也有所上升，這給醫(yī)院管理提出了新的課題。病歷質(zhì)量在醫(yī)療管理中的地位日漸突出，病歷質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理工作。在醫(yī)療實踐中，規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要舉措。本文列舉出病歷書寫中常見的缺陷，提出相應(yīng)的防范措施。

1、病歷書寫中常見的問題

1.1首頁項目填寫不全。主要表現(xiàn)在病人的基本情況缺漏、醫(yī)師未簽名、部分手術(shù)操作未填寫，化療、放療、穿刺、清創(chuàng)縫合以及一些診療操作在首頁中未反映。

1.2主次診斷顛倒。醫(yī)生為追求治愈率，避重就輕，把不能治愈的主要疾病放在第二診斷上，或把某病的癥狀或次要診斷放在主要診斷上，如：主要診斷——腹水，次要診斷——肝癌。這顯然不符合國際疾病分類原則和標(biāo)準(zhǔn)。

1.3診斷問題。一是沒有使用合并診斷，如：主要診斷一Ⅱ型糖尿病。次要診斷一視網(wǎng)膜出血，應(yīng)寫為一Ⅱ型糖尿病性視網(wǎng)膜出血。二是病理已確診，而出院診斷還是某某腫瘤的籠統(tǒng)診斷。三是損傷和中毒的外部原因沒有細(xì)分或診斷不完整。

1.4手術(shù)、搶救操作。手術(shù)、搶救過程描寫含糊，個別醫(yī)師沒有詳細(xì)地真實記載醫(yī)治過程，能簡就簡。危重?fù)尵炔∪擞涗浿忻枋鋈狈Ψ治觯蛴袚尵柔t(yī)囑而沒有相應(yīng)的搶救記錄。

1.5病歷和病程記錄及診療措施。病程記錄時間不連貫、記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確、出現(xiàn)錯別字、漏字、語句不通或關(guān)鍵字的錯誤導(dǎo)致內(nèi)容陳述不清。缺少反映病情變化和治療效果的有關(guān)記載與分析。重要情況沒追蹤，內(nèi)容空洞：缺乏上級醫(yī)生查房記錄或查房記錄流于形式，沒有針對性的病情分析或治療計劃指導(dǎo)，鑒別診斷有關(guān)的醫(yī)技檢查和治療方案及原則不夠具體。

2、提高電子病歷質(zhì)量的對策

2.1樹立法律觀念是保證病歷檔案質(zhì)量的前提。醫(yī)院必須構(gòu)建病歷檔案管理運作的法律框架，規(guī)范病歷檔案工作，科學(xué)管理。依法治檔，建立和完善醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)法監(jiān)督保障體系，把病歷檔案法制建設(shè)納入醫(yī)院依法治院工作程序中。病歷書寫質(zhì)量不僅是對病人和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)，更是對法律負(fù)責(zé)的具體體現(xiàn)。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，堅持客觀、真實、準(zhǔn)確地在法定期限內(nèi)完成病歷書寫，才能保證病歷檔案的法律依據(jù)作用，避免引起書寫性醫(yī)療糾紛。

2.2搞好崗前培訓(xùn)、加強責(zé)任心、強化質(zhì)量意識，是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。病歷書寫多數(shù)由年資低的醫(yī)師或由見習(xí)、實習(xí)、進修醫(yī)師完成。因此，需安排有經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合實際對他們進行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括病歷書寫、職業(yè)道德規(guī)范、衛(wèi)生法律法規(guī)、國際疾病分類原則等，只有這樣才能使新分配的見習(xí)醫(yī)生和進修、實習(xí)醫(yī)師能將所學(xué)知識縱橫聯(lián)系，理論與臨床相結(jié)合。培訓(xùn)終末進行病歷書寫等的考核，合格者方可上崗。到臨床科后強制完成一定數(shù)額內(nèi)容完整、書寫規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的完整病歷，強化他們病歷書寫的能力。帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)審核、批改、評價所帶學(xué)生的病歷檔案書寫質(zhì)量。出現(xiàn)病歷缺陷與書寫者和帶教老師的業(yè)績、晉升和年終考核掛鉤。

2.3多媒體制作病歷檔案教材是提高病歷檔案質(zhì)量的有效手段。隨著信息化的發(fā)展、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷完善，電子病歷檔案已在我院展開和不斷完善之中。對文字信息、圖像、影像和聲音等多媒體組成的綜合信息已在醫(yī)療工作中普遍應(yīng)用。我們可應(yīng)用多媒體技術(shù)將《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)范、優(yōu)秀、典型的電子病歷檔案制作成崗位培訓(xùn)教材，使其圖文并茂、生動形象，重點突出、層次分明。圖表、數(shù)字結(jié)合一目了然。多種信息的匯聚豐富多彩，聲音、視頻融合有聲有色，消除了過去課堂的平滑、枯燥。還可將多媒體制作的教材復(fù)制傳播或掛接在醫(yī)院的局域網(wǎng)上供使用、交流；還能根據(jù)個人、科室的工作時間靈活掌握學(xué)習(xí)。這是提高病歷檔案質(zhì)量強有力的手段之一。

2.4建立病歷檔案各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、監(jiān)管、評價、反饋制度是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。①醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案管理委員會，定期下臨床科室檢查病歷形成過程環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量。能及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療運行中環(huán)節(jié)病歷存在的問題，把病案差錯缺陷消滅在萌芽中，最大限度地減少病歷缺陷的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。②終末病歷歸檔后由醫(yī)院病案統(tǒng)計室的質(zhì)控部門認(rèn)真履行職責(zé)，對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄和其他四個方面，按《病歷書寫規(guī)范》和衛(wèi)生法規(guī)進行全面質(zhì)檢，對病歷中存在的缺陷，及時反饋科室進行補充和完善。嚴(yán)把入庫關(guān)，杜絕和預(yù)防丙級病歷的存在。③對優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的病歷、缺陷病歷加上評議制作成電子版。進行多種形式的展出，供大家討論。④各環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量的檢查結(jié)果及時公布、反饋，并評選優(yōu)劣給予適當(dāng)?shù)膽酮劇?/p>

總之，病歷書寫必須及時、客觀、真實、完整、全面，同時要加強證據(jù)意識、法律意識，認(rèn)真去完成病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，杜絕缺陷病歷出現(xiàn)，防范醫(yī)療糾紛。