醫療改革，世界性難題

●本報駐美國、法國、加拿大、德國記者 史律 李兵 姚蒙 陶短房 青木●本報記者 劉揚 段聰聰

“世界上最大的發達國家美國和最大的發展中國家中國幾乎同時提出了全面改革醫療保健制度的龐大計劃，這說明醫療制度改革已經成為世界各國社會政策改革中最迫切的部分，當然也是最艱難的部分。”德國世界經濟研究所專家羅德曼教授對《環球時報》記者這樣提出他對世界新一輪醫療改革潮的看法。自從西方100多年前開始逐步建立醫療等各項社會保險制度以來，盡管人們都把這項全民保健計劃稱為“最偉大的社會政策突破”，但同時幾乎沒有一個國家的政府不為此飽受責難。在西方大國中唯一沒建立全民醫保的美國承載著“財政和良心的雙重負擔”，已有全民醫保的英國、加拿大等國民眾紛紛出國看病。醫療衛生制度設計被視為各國社會政策的“珠穆朗瑪峰”。中國日前宣布了醫改方案的第一階段，也開始邁出登山的第一步。“要想在貧困人口甚至比世界大多數國家人口還多的中國全面建立全民醫療保障制度，中國政府無疑要付出更多的努力，也必須忍受和聽取民眾更多的責備和意見。”羅德曼說。

“醫療體系讓美國經濟和良心不堪重負”

今年3月，奧巴馬新政府衛生部長的第二位人選終于確定，被提名的原堪薩斯州州長西貝利厄斯通過國會的層層調查和盤問，最后拿到了這個事關美國1/6國內生產總值的部長位置。英國廣播公司(BBC)當時報道稱，衛生工作在奧巴馬的國內政策中占有中心位置。奧巴馬在參眾兩院的一次講話中說，他計劃在醫療體系上進行有史以來最大的投資，以確保美國人民的健康和有效控制醫療費用。奧巴馬說，“醫療體系長期以來使美國的經濟和國民的良心不堪重負。因此，醫療改革決不能再等待”。

美國是世界上最強大的國家，但也是發達國家中唯一沒有全民保健制度的國家。美國的人均醫療費用是世界最高的，但其人均壽命在世界的排名遠遠落后于人均醫療費用的排名。

在美國醫療體系中，政府僅向退休人群和貧困者直接提供公共保險，對于其他大多數人，政府只是補貼雇主購買私營保險。此外，美國規定醫院不得以支付能力為理由拒絕病人的急診需求，并對因此帶來的虧損予以補貼。表面上看，這套體系既保證了市場競爭的活力，也保障了弱勢群體的就醫需要。然而，事情并不那么簡單。在美國，數千萬小企業員工、個體經營者和打零工者因此成為既買不起商業險又不符合公共保險政策的無保險人。美國禁止急診拒診和“退休后就有保險”的制度，使得許多無保險人要么看急診治常規病，要么把慢性病拖到65歲之后去治療。這些做法無一不帶來巨大的政府開支，給財政帶來沉重的負擔。美國《華盛頓觀察》周刊最近一期報道說，目前在美國，醫療保健是僅次于經濟危機的第二大國內議題。據美國人口普查局2008年公布的數字，美國有將近4600萬人沒有醫療保險，其比例居于發達國家的首位。另外，美國去年的醫療支出占到GDP的16％，也遠遠高于其他發達國家。

奧巴馬的醫改計劃目前盡管得到70%的民意支持，但許多人對此計劃的最終結局表示擔憂。美國高額的醫療費用造就了勢力龐大的利益集團，如利潤豐厚的美國制藥業以及薪金水平世界第一的美國醫學界代表醫師公會，都強烈反對這一計劃。１９９３年，克林頓擔任總統期間，第一夫人希拉里也曾躊躇滿志推行全民醫療保險計劃，當時超過2/3的美國人支持，但同時遭到美國醫師公會等各方勢力反對，不僅全盤失敗，民主黨還為此賠上了次年的國會選舉。

歐洲全民醫保屢受責難

在英國、法國、德國和加拿大等歐美其他國家，基本上實行全民免費的福利性醫療保險制度，除整容、牙醫等極個別項目外，診費、手術費全免，醫療保險體系覆蓋全國城鄉，由于其公平性、普及性曾被譽為“最偉大的社會政策突破”。

英國的全民健康服務計劃（NHS）是世界上最早的公費醫療制度之一，所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在指定的醫療機構享受基本上免費的醫療服務。此項支出的約80%來自財政，12%來自國家保險基金，還有一小部分來自病人個人。對于什么病可以享受公費醫療，英國也沒有限制。英國的醫療體系主干是社區衛生服務體系。英國居民生了病,一般只能先去社區醫療機構看家庭醫生，有需要再轉到醫院去。英國的醫院基本上不提供門診服務,只提供急診、專科和住院服務。因此英國的醫院不會人滿為患,也沒有所謂的“專家門診”，更沒有“號販子”。

然而有利就有弊，公平和普及所帶來的并不僅僅是低負擔和高保障。由公費醫療帶來的服務水平差，尤其是就醫等待時間太長，使歐美許多百姓怨聲載道。加拿大最近的一項民調顯示，約81%的加拿大人抱怨看病等候時間過長。加拿大CTV電視臺的報道稱，一個簡單的核磁共振檢查，通常的等候時間是9個月。幾年前，英國80多歲婦女阿蒂亞斯由于無法忍受等待治療的痛苦而自費出國接受治療。她氣憤地說，“我愛我的國家，但是國家卻不愛我。”

由于一切免費，開支全由財政支出，英國等歐洲一些國家和加拿大的普通醫院，缺乏彩超、CT機或核磁共振掃描儀等設備。因為投入不足，許多醫院的床位和醫護服務也無法滿足需要，不得不讓病人接受“縮水”服務。在加拿大大多數省份，產婦只有到分娩前最后一刻才能住院，《環球時報》駐加拿大記者的太太幾年前產前因羊水破裂入院，竟被要求“回去等疼了再回來”。后來因為醫生未到、無法簽字才滯留在醫院。醫生趕到后直接就推進了產房，一小時后兒子便出生。在英國，由于醫療服務質量無法保障，每年都導致多起醫療安全事故。英國保守黨議員福克斯不久前指責政府的醫療計劃說，“我們現在有越來越多的人在醫院感染病毒而死亡，這個數字竟高于交通事故造成的死亡人數。如果連病人的安全都不能保證，何談醫療保健呢？”

老百姓不滿意，政府同樣也感到吃力。據統計，由于人口、尤其老齡化人口的增加，加拿大醫保資金投入占GDP的比例近年已突破10%，這使得政府不得不面臨兩難處境：一方面必須加大投入，以滿足社會對醫療保障的需要，另一方面，有限的財力又無法持續承擔越來越大的醫保投入缺口。在法國，盡管近年來大大提高了個人分攤金的比例，但在醫療領域的赤字也在不斷上升，已經達到國民生產總值的8％左右，在發達國家里排第五位。法國社會保險局的一位負責人加雷對《環球時報》記者說，這說明了法國醫療保護水平非常高，但由于普遍化疾病保險法律的實施，醫療支出居高不下，法國對醫療支出正在失去有效的控制。

中國醫改備受關注

中國日前推出新一輪醫改的消息引起世界廣泛關注和報道。德國《世界報》題為“中國社會保障最重大改革”的文章稱，經過3年討論后，中國日前公布了醫療體制改革的方案：2010年之前，北京將投資8500多億人民幣，為13億人提供基本醫療。到2020年，這一基本保障將擴大為全面醫療保障，那時全國15億人口能得到“可靠、有效、舒適而且經濟上可以承受的醫療”。報道稱，“這是中國社會保障網絡最重大的改革。不進行這一改革，中國既不能保障經濟增長，也不能維持國家穩定”。

世界一些媒體同時強調中國人應該重視醫改的艱難。美聯社8日的評論稱，新醫改并非簡單向上世紀80年代以前“蘇聯式的”統籌醫療體系的回歸，而是試圖在市場化和福利化醫療體系間建立平衡。然而要實現這一目標，其難度相當大，一方面，社會普遍感到醫療負擔沉重，醫療覆蓋不足，另一方面，醫生的待遇并不令人羨慕，工作壓力遠比西方同行大得多。在覆蓋率和效率兩方面均有不足，如何改革，顯然是很大的難題。

總部設在英國的世界著名醫學雜志《柳葉刀》的一篇文章寫道，中國政府要推出的必須是一個能保障13億人口的系統，尤其當中數億人仍然貧困。目前，中國人的生活和中國面貌一樣處于急劇變遷中，廣泛的吸煙問題，心臟病、中風和癌癥大幅增加，都給中國的醫療保障提出了巨大的挑戰。如中國約1.77億人有高血壓，但目前每10個人只有約1個人能得到充分治療。文章稱，“究竟要耗費多久的時間和多大的資金才能夠成功地建立一個惠及全民的醫療保障體系，對于中國來說還是未知數”。

醫改難于攀珠峰

中國社科院社會保障問題專家鄭秉文教授在接受《環球時報》記者采訪時說，醫藥衛生體制與醫療保險制度是一個龐大的社會系統工程。迄今為止，世界上還沒有哪個國家能夠肯定地說自己的醫療體制是完美無缺，并在其所有社會群體中形成完全共識。100多年來，各國關于醫療體制的爭論和改革從未間斷過。鄭秉文說，其他福利政策覆蓋的范圍或是某個年齡段的群體（如養老制度的當期受益人是老年人），或是某個“職業狀態”的群體（如失業者），但醫療政策涉及的群體是全體國民，從襁褓嬰兒到耄耋老人，從貧民到總統，與每個國民利益都密切相關，牽一發動全身，很容易從社會問題演變成政治問題。在國外，既可成為政治家競選綱領和上臺的一個籌碼，又常成為導致其黯然下臺的一個導火索。而且隨著經濟社會的發展，人們對醫療服務和衛生政策的期望值也越來越高。因此，國際上把醫療政策設計稱為“社會政策設計的珠穆朗瑪峰”。

鄭秉文說，中國醫改存在的困難更多。改革開放前的大鍋飯體制和“不患寡而患不均”傳統思維定式與目前中國發展階段之間的矛盾是一個需要克服的困難，其本質是醫療衛生體制中的一個永恒的難題，即效率與公平、政府與市場、個人與社會等關系問題，中國政府要在這兩個端點之間需要選取一個平衡點，在高福利的西方國家示范效應壓力與國內統籌發展之間需要選取一個平衡點，在經濟高速增長與很容易吊起胃口的期望值之間需要選取一個平衡點。這些都是中國醫改的重要困難。

“德國之聲”9日引述世界銀行駐北京代表蘭根布魯納的話說，盡管還有這么多沒有解決的問題，但中國這場醫療改革具有積極意義。他說：“中國改革的目標非常宏偉。德國花了100年的時間才完成了全民醫保的過程。中國現在有巨大的資金儲備。我認為中國政府對醫療改革是認真的。政府在民眾中做了民意調查。醫療體制是最讓老百姓不滿意的一件事。但中國人很勤奮。如果他們想做一件事情，一般就能把它做好。這個國家最近20年的發展就是最好的證明。”▲