愿“達摩克利斯之劍”不再高懸

易羅英　胡仁明

編者按：“達摩克利斯之劍”源自于古希臘傳說——迪奧尼修斯國王請他的大臣達摩克利斯赴宴，命其坐在用一根馬鬃懸掛的利劍之下，由此而產生的這個外國成語，意指安逸祥和背后潛在的殺機和危險。

目前糖尿病治療的首要目標是控制血糖達標，然而在降糖過程中，低血糖的出現減少了降糖益處，增加了死亡風險。強化降糖中發生的低血糖，何其類似于那場宴會上高懸的“達摩克利斯之劍”！在治療過程中，我們是否低估了低血糖并發癥引起的危害？對抗糖尿病，究竟該如何減少或避免低血糖的發生呢？帶著這些問題，記者采訪了上海復旦大學附屬華山醫院內分泌科主任胡仁明教授。

記者：胡教授您好，強化降糖治療是否對于嚴重低血糖的發生起著推波助瀾的作用？

胡仁明教授：早前在1型糖尿病患者中進行的糖尿病控制及并發癥研究以及納入2型糖尿病患者的英國前瞻性糖尿病研究都已經顯示，強化降糖與嚴重低血糖的發生率之間密切相關。且隨著治療強度的增加，低血糖發生風險也逐漸增加。而近期隨著大規模強化降糖研究結果的揭曉，強化降糖與低血糖發生率增加的關聯性進一步得到證實。因此我們說，當人們期盼著通過強化降糖改善患者病情的同時，低血糖成為了難以跨越的首要障礙之一。

記者：低血糖主要給糖尿病患者造成哪些危害呢？

胡仁明教授：低血糖的危害絲毫不亞于高血糖，簡要來講，危害主要在于以下幾個方面：

1. 加重糖尿病病情。發生低血糖時，引起體內的腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素等能升高血糖的激素水平全部增加，由此引發反應性高血糖，造成血糖波動，使患者病情更難以控制。

2. 引起神經系統損傷。低血糖會影響大腦的營養供應，導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害，以致腦細胞死亡。長期反復發生嚴重低血糖可導致認知功能損害，引起患者性格變異，精神改變等。

3. 心血管危害。低血糖能加快患者心率，增加脈壓，可引起心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死。迄今為止，已有多項研究提示低血糖與心血管風險增加相關。而且，即使是未達到低血糖標準的患者(血糖約為3.9～4.4mmol/L)，心血管疾病死亡風險也比血糖正常者高2.4倍，提示在患者血糖水平低至低血糖診斷標準之前，血糖過低導致的心血管危害已然顯現。除此之外，低血糖還會對眼球、腎臟功能造成影響，并影響患者的社會活動能力，降低生活質量。

記者：這么看來，強化降糖使血糖達標這一美好愿望的頭頂，卻時刻懸著低血糖這樣一把“達摩克利斯之劍”！我們對此是否一籌莫展了呢？

胡仁明教授：臨床上，容易引起低血糖的藥物主要包括胰島素促泌劑和胰島素，用藥劑量不當或飲食運動不規律都很可能導致低血糖。在降糖藥的選擇上，可早期使用抗高血糖藥，如阿卡波糖、二甲雙胍、增敏劑，或使用短效磺脲類、格列奈類胰島素促泌劑。長效胰島素類似物所致夜間低血糖發生率也明顯低于人胰島素NPH，可使更多患者安全達標。對于特殊人群，如老年患者，由于對低血糖的耐受能力差，因此不宜選用長效、強力降糖藥物。而且，為了避免低血糖帶來的風險，老年人的血糖控制目標應適當放寬。由于多數患者在接受降糖治療的同時，還需控制多重心血管危險因素，因此多種藥物聯合治療在糖尿病患者(特別是老年患者)中十分常見。磺胺類、水楊酸類、吲哚美辛、青霉素等藥物能增強磺脲類藥物的降血糖作用；非選擇性β受體阻滯劑、ACE抑制劑、非類固醇類抗炎藥可增強格列奈類藥物的降糖作用，因此在使用這些藥物時要注意調整降糖藥物劑量。預防低血糖，還應加強對患者的教育，要重視血糖監測，尤其是患者的自我血糖監測，可以及時了解血糖變化情況，防止低血糖的發生。

面對常規治療維持降糖效果不佳，而強化降糖難以避免低血糖事件的現狀，人們其實一直都在期待能有一種既能有效降糖又能減少甚至避免低血糖發生的治療方法或藥物。近幾年來，胰高血糖素樣肽1(GLP-1)相關研究結果給我們帶來了希望的曙光。胰高血糖素樣肽1是一種參與血糖調節的腸源性激素，依賴葡萄糖濃度發揮降糖作用，也就是說，只有在血糖水平升高時才發揮降糖作用，而當血糖水平正常時，并不會使血糖進一步降低。這對于在強化降糖過程中減少甚至避免出現嚴重低血糖具有十分重要的意義。

專家簡介

胡仁明 上海復旦大學附屬華山醫院內分泌科主任、教授、博士生導師，復旦大學內分泌糖尿病研究所所長，上海市糖尿病學會副主任委員，上海市內分泌學會委員，中華醫學會糖尿病學會常委。