糖尿病治療貴在個體化

糖尿病健康教育專欄

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導言

本刊2008年第12期《走在國際前沿的糖尿病專家——訪全國政協委員、北京市朝陽糖尿病醫院王執禮教授》一文發表后，在讀者中引起強烈反響，數以千計的讀者朋友給本刊和王執禮教授來信、來電，咨詢糖尿病防治的相關問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業性強，我們很難做到一一回復作答。應廣大讀者的強烈要求，本刊請王教授就讀者所提出代表性的問題，給讀者朋友做系列解答。

患者問：

我患2型糖尿病已經3年了，我在患病的前兩年內，采用口服降糖藥控制血糖，但血糖控制不佳。今年1月份以來，開始注射胰島素，我開始用諾和靈30R，每天總量為35單位，早餐前23單位，晚餐前用12單位，開始還可以，空腹血糖常在7.0mmol/L左右，餐后血糖在11.0mmol/L左右，但近兩月血糖控制越來越不理想，我加大胰島素用量，現在全天用量已達50單位（早餐32單位，晚餐18單位），但血糖控制仍然很差，空腹11.0～12.0mmol/L,餐后17.0～19.0mmol/L。我身高1.65米，體重140公斤。血壓高160/100毫米汞柱，膽固醇也高，還有痛風病。我的病是否到很嚴重階段，應該采取哪些治療措施？

王執禮教授：

胰島素治療也要講究個體化

胰島素用量很大可血糖仍然控制不好，這是很多使用胰島素治療的病人在治療某些時期經常會發生的現象和困惑的問題。解決這個問題要因人而異，不僅糖尿病治療要講個體化，使用胰島素治療也要講個體化。有的患者認為，胰島素治療糖尿病，是糖尿病治療的“終極武器”，一旦使用胰島素治療，血糖仍控制不好，就發生心理恐慌，認為疾病發展到極其嚴重的階段，這種擔心和憂慮是可以理解的。其實，糖尿病患者若能在專業醫生的科學指導下，采取科學的、系統的、有針對性的個體化治療方案，這個難題是可能得到滿意解決的。

糖尿病患者因胰島素分泌缺陷和作用缺陷（指胰島素抵抗），會導致人體碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂,可選擇人工胰島素進行替代或補充治療。由于糖尿病患者存在明顯的個體差異，胰島功能受損程度及代謝內環境受影響的因素不同，糖尿病患者的胰島素治療一直是比較復雜的問題，臨床上也無統一的固定方案和劑量可循。胰島素治療方案很多，應根據疾病分型、年齡、病情（包括用藥史）、身高、體重、以及有無遺傳基因、胰島功能狀態、有無胰島素抗體、胰島素受體敏感性、是否同時存在微循環障礙、代謝綜合征，和其它伴發病或并發癥等不同而改變。由醫生和患者共同設立一個合理的個體化治療方案。

為什么胰島素治療效果不佳？

若糖尿病患者使用胰島素治療但效果不好，大致原因有以下方面：①胰島素純度或劑型的選擇不當。從純度上分，人胰島素類似物比動物胰島素易發揮作用；劑型上，短效胰島素、中效胰島素、混合型胰島素的使用方法也不盡相同；②注射部位和注射方法不當；③患者對胰島素反應的個體差異；④其它藥物的干擾，如糖類皮質激素、某些降壓藥等藥物可影響胰島素發揮作用。

就你的個人情況體現以下幾個特點：①你不僅患有糖尿病，而且符合代謝綜合癥的診斷標準（高血糖、血脂紊亂、高體重、高血壓、痛風），這提示因機體代謝的內環境異常，使全身組織細胞（包括胰島細胞）的新陳代謝發生障礙，這樣不僅導致胰島分泌胰島素功能的進一步損害，而是還會降低胰島素受體的敏感性，使分泌出的胰島素不能有效地與其受體結合，不能發揮胰島素正常生物活性，導致血糖居高不下；②糖尿病治療不僅要靠藥物治療，血糖監測、飲食和運動等其它手段亦很重要，如果在這些方面沒有配合好，也會影響治療效果；③因受并發癥或伴發病等綜合因素的影響，也會導致胰島素用量很大但效果不好。總之，導致你胰島素用量很大但血糖不佳的原因很多，只有經過系統的檢查和科學的評估，才能找到其真正的原因。

綜合治療，保護胰島細胞功能

治療上，我提出如下4點建議：①希望你做一次全面的、系統的糖尿病及并發癥的檢查，尤其要系統地檢查你的胰島功能狀況，這是你制定個體化治療方案的前提和基礎；②要積極治療代謝綜合癥，因為它會與糖尿病互為因果，加重對機體全身組織細胞的損害。人體代謝內環境異常，胰島細胞功能的修復和恢復缺少良好的代謝環境，長期下去勢必會進一步加重胰島細胞的功能的損害，胰島素受體的敏感性也會進一步下降，這種狀態下糖尿病患者胰島素用量即使很大，但也不能很好發揮治療效果；③你要采取科學的運動和飲食療法，積極地降低體重，這對于增強胰島素受體敏感性，會發生很重要的作用；④修復因糖尿病受損的胰島細胞，使人體分泌出更多的、高質量的內源性胰島素，促進機體組織對糖及蛋白質和脂肪的利用，減輕高血糖毒性對全身組織細胞的損害。

通過上述治療，糖尿病人胰島素用量很大但血糖控制不佳的現象，就會得以顯著改觀，有部分人甚至達到使用少量胰島素或不用胰島素血糖也會很好，這就會為患者實現高質量生活和長壽奠定重要的基礎。

典型病例分享：

患者王某，女，37歲，2006年11月因多飲、多食、消瘦、手足麻木，診斷2型糖尿病入院系統治療。入院前采取胰島素治療，日用量（諾和靈30R）48單位，但血糖控制不佳。

檢查：身高1.60米，體重67公斤，超重20%，入院時平均血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白10.1%，尿微量白蛋白33mmol/L，提示糖尿病腎病早期；甘油三酯 2.51 mmol/L，提示高脂血癥；微循環提示中度異常；神經電生理提示糖尿病周圍神經病變；患者符合代謝綜合癥標準。

治療：對其進行糖尿病健康教育，指導其科學飲食和運動，采用“保護胰島細胞綜合療法”，解除高血糖毒性對全身細胞和胰島細胞損害，改善全身及胰島微循環，增強機體組織的新陳代謝功能及胰島素受體敏感性，促進神經纖維的正常代謝，予以藥物治療相關并發癥。患者住院26天，胰島素用量從入院時48單位，降至出院時全部停用胰島素和所有口服降糖藥，僅靠飲食、運動將血糖控制在理想水平。空腹血糖5.2mmol/L，餐后血糖6.6mmol/L，日平均血漿血糖值［（空腹血糖+早餐后2小時血糖+午餐前血糖+午餐后2小時血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小時血糖+睡前血糖）÷7］6.3mmol/L；復查尿微量白蛋白正常，血脂正常。代謝綜合癥得到很好治療。出院1年后隨訪，患者情況良好，堅持科學運動和飲食控制，工作和生活皆正常。