右下腹疼痛伴血尿２天

劉　衛　李　棟

病歷資料

患者，女，32歲。3天前早飯后1小時左右自覺心窩部不適、悶痛。伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容。自覺疼痛不重，堅持上班工作。中午時疼痛轉移到右下腹部，呈現出陣發性疼痛加劇，難以忍受，無法正常進餐。隨即到當地醫院就醫，初步診斷為“急性闌尾炎”，建議轉入縣醫院治療。

下午2:00許到縣醫院，門診檢查，以“急性闌尾炎”收住院治療。

入院病歷因轉移性右下腹部疼痛6小時急診入院。發病后曾嘔吐1次胃內容物。發病以來腹部疼痛不見緩解，且呈逐漸加重趨勢。同時出現食欲不振、排尿不適等癥狀。既往身體健康，婚后2個月，現為月經期第3天。

體格檢查病人發育良好，營養一般(略顯消瘦)。意識清楚，自動體位，表情痛苦，檢查合作。查體：體溫38.0℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓134/76mmHg。全身皮膚彈性良好，未見黃染。頭頸部檢查未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大。胸部外形正常，呼吸運動良好。兩側叩診清音，呼吸音正常。心界不大，心率84次/分，各個瓣膜聽診區均未聞及異常心音和雜音。腹部略凹陷，腹式呼吸運動不受限。右下腹部有明顯壓痛，壓痛點固定。肌緊張(±)，反跳痛(±)，局部未觸及腫塊。其余腹部尚柔軟，無明顯壓痛。腰大肌試驗(－)，閉孔肌試驗(－)，肛門指診：右前壁觸痛輕度。脊柱四肢活動自如，淺、深生理反射正常。

輔助檢查血常規檢查：白細胞12×10⁹/L，紅細胞4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，血小板240×10⁹/L，血型AB型。尿紅細胞10～13個/高倍視野。胸部X線透視，未見異常；腹部x線透視，見部分小腸輕度積氣，未見液氣面和膈下游離氣體。

入院診斷①急性闌尾炎(單純性)；②尿路感染。

第一次查房

住院醫師報告病例，并提出診斷。

主治醫師提問住院醫師，考慮尿路感染的診斷依據?

住院醫師診斷尿路感染的主要依據有二：一是婚后2個月，正是容易發生女性尿路感染的高發期：二是病人主訴有排尿不適癥狀。住院醫師提出難以解釋之處，就是鏡下血尿問題，似乎超出一般尿路感染的臨床征象，不應該表現出鏡下血尿。

主治醫師病人正處于月經期，尿中的紅細胞極有可能是留取尿標本時污染而來。

住院醫師待病人的月經期過后，再復查一次。

主治醫師同意這種做法。病人處于月經期也不便手術，何況闌尾的病變情況也允許我們采用保守治療觀察幾天。可以先給抗生素治療。

第二次查房

在第一次查房2天后進行。

住院醫師報告病情，腹痛略有減輕，排尿不適癥狀已經完全消失。但是，體溫沒有完全恢復正常。月經停止，復查尿，紅細胞數量沒有減少，仍然為鏡下血尿。可以否定尿路感染，但對血尿如何解釋?

主治醫師按照闌尾炎的病情發展和病人的身體狀態，應該進行手術治療。否則，轉化為化膿性闌尾炎，會增加手術的難度，也會給病人造成更嚴重的后果。

主任醫師病人同意手術嗎?

住院醫師同意。

主任醫師根據病人的一般情況，月經已經干凈，住院觀察。

病人的血尿是在急性闌尾炎發病后出現的，開始懷疑月經污染了留尿標本，這是應該的。但是，月經停止后仍然存在鏡下血尿，應該如何解釋?醫師應有的重要邏輯思維是“一元論”。就是對病人出現的若干癥狀應該盡量用一個疾病來解釋，對臨床診斷的開始，不能預想病人同時存在若干疾病。把若干癥狀用若干疾病來解釋，實為欠妥。

這位病人在入院記錄中明確記載：腰大肌試驗(－)，閉孔肌試驗(－)。這兩個試驗對于急性闌尾炎的明確診斷究竟具有何等重要意義。關鍵是推測病變的闌尾位置在什么地方，是深是淺，是前是后。這對預計手術難度是很重要的。可以讓我們在手術之前就做到心中有數，準備充分。

討論到這里，大家應該回憶起推測急性闌尾炎的闌尾位置還有一些參考指標：如病人出現大便頻繁，甚至里急后重，提示闌尾的位置可能在盆腔：病人出現鏡下血尿，提示闌尾的位置可能靠近輸尿管或膀胱部。預感此病人的闌尾位置較深，手術的難度可能較大。

后記

順利為病人進行了闌尾切除手術。術中證實闌尾位置確實靠近膀胱輸尿管部。術后恢復良好，1周痊愈出院。