心房顫動的診斷和治療

夏宏器

當您被診斷為“心房顫動”(簡稱房顫)時，您千萬別緊張、害怕，但必須對此病有所了解，好好地配合醫生治療。

房顫是以心電圖特征為定義的不規則的、紊亂的心房電活動。房顫可分四類，它們的治療方法是不同的。

(1)陣發性房顫：指持續時間小于7天的心房顫動，一般在發病后24～48小時自行終止轉變為竇性心律。

(2)持續性房顫：指持續時間大于7天的房顫。它可以是首發表現，也可由陣發性房顫反復發作發展而來。通常不能自行轉復，需要用藥物或直流電轉復。

(3)永久性(慢性)房顫：指轉復失敗的或轉復后24小時內又復發的房顫，可以是首發表現或由反復發作的陣發性房顫發展而來。

(4)初發房顫：為首次發現的房顫，不論其有無癥狀和能否自行轉復。它可包括上述三型的首次出現者，也可指房顫持續小于24小時者。

房顫的發病原因較復雜，尚未完全清楚。大多數房顫發生于器質性心臟病患者，少數患者不能檢出任何心臟異常，且發生率隨年齡的增大而增高。

房顫的危害有四方面：①引發心慌、胸悶、心神不定、疲乏等，心室率極不規則；②損害心功能，可引發血流動力學障礙，可使冠狀動脈、腦、腎、腸循環的血流量減少；③可導致惡性心律失常；④合并血栓栓塞，如腦梗死等。

房顫的治療有6個方面。

1、控制心室率：房顫自發的心室率常超過120次／分，加重了心臟負荷，會出現不適癥狀，可促使已有病變的心臟功能惡化。故首次發生或再發的房顫應首選減慢心室率。下列患者適于以控制心室率為主的治療方案：①急性發病心室率過快患者；②藥物維持竇性心律失敗或未能轉復為竇性心律者；③老年無癥狀的患者；④無特殊理由必須轉復為竇性心律的無癥狀患者；⑤有證據表明房顫已持續幾年，即使轉復為竇性心律后也很難維持者；⑥用抗心律失常藥物轉復為竇性心律的風險大于心房顫動癥狀本身風險的患者。例如由房顫引起的癥狀輕微，但伴發充血性心力衰竭，而心力衰竭使抗心律失常藥易于發生致室性心律失常作用，并限制了抗心律失常的藥物選擇。

應認識到控制心室率與除顫未保持竇性心律是陣發性或持續性房顫中同等重要的治療措施。

心室率控制的標準：靜息時為60～80次／分，運動時為90～115次／分，可大致認為是心室率已得到較好的控制。藥物選擇如洋地黃類制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(如維拉帕米、硫氮草酮，但在伴心力衰竭時口服此藥需小心)、索他洛爾等。

2、抗凝治療：預防栓塞性事件。房顫的栓塞并發癥，尤其是腦栓塞是房顫致殘及致死的最主要原因之一。房顫發生后早期及房顫發生后1年內和轉復為竇性心律后早期發生栓塞的危險性最高。下列情況屬栓塞高危組，必須行抗凝治療：①曾有腦卒中、短暫腦缺血發作，其他栓塞史；②年齡大于75歲伴至少1項危險因素；③有心臟瓣膜疾病及心力衰竭；④慢性房顫伴多項危險因素；⑤左心房血栓或煙云樣回聲。

3、轉復心房顫動為竇性心律：(1)藥物復律：適應證應由醫師決定。采用奎尼丁、胺碘酮、心律平、索他洛爾等，復律后仍需用原藥維持量以鞏固療效，復律成功率為50％～80％。

(2)直流電擊復律：成功率為65％～90％。適應證：①血流動力學惡化的持續性房顫；②房顫超過7天者電復律優于藥物復律，但需使用鎮靜劑或麻醉藥；③藥物復律無效者；③房顫持續時間越長，復律成功率越低。初發心房顫動者多在24-48小時自行轉復為竇性心律，因此無器質性心臟病且癥狀輕者僅予休息、鎮靜，不必急于復律，

4、復律后維持竇性心律：繼續用藥物，保持維持量。

5、預防房顫復發：藥物，植入心臟除顫器。

6、根治治療：

(1)外科手術：僅適用于房顫合并其他心臟病同時需手術矯治者。

(2)射頻導管消融術：適應證為①不伴有器質性心臟病的陣發性房顫，癥狀明顯且抗心律失常藥治療效果不佳或出現嚴重副作用者；②器質性心臟病已得到良好的控制，但房顫仍然頻發的陣發性房顫；③持續性心房顫動復律后，抗心律失常藥物不能維持穩定的竇性心律，動態心電圖發現有頻發的房性期前收縮、短陣房速、房撲，療效在75％左右；④永久性心房顫動：是否適合消融治療尚無共識。