經皮腎鈥激光治療復雜性腎結石１６例分析

李　俊　李　波　普　泉　施洋君　鄒云偉

（建水縣人民醫(yī)院，云南 建水 654300）お

摘 要：目的：觀察并探討腔鏡微創(chuàng)治療復雜性腎結石的效果及安全性。方法：回顧性分析2007年11月-2008年10月間應用經皮腎鈥激光治療復雜性腎結石16例。結果：本組病例2例一期手術碎石成功，14例二期多通道碎石成功，其中6例3次多通道碎石并結合ESWL成功排盡碎石，手術時間平均140min。術后1月結石排凈率為80%。結論：微創(chuàng)經皮腎碎石術相對簡單，適應癥較寬，對復雜性腎結石可建立第二、第三通道進行多次碎石手術，并結合ESWL提高取石的成功率。鈥激光碎石的優(yōu)良特性和微創(chuàng)經皮腎技術的結合提高了復雜性腎結石治療的安全性。

關鍵詞：復雜性腎結石；鈥激光；輸尿管鏡

中圖分類號：R692.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0057-02

復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點，主要為腎臟鑄形結石及多發(fā)結石，因結石反復刺激而致炎性反應、組織增生、腎積水、腎功能不全。我科于2007年11月-2008年10月間，采用微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例16例，男性12例，女性4例；年齡26~63歲，平均40歲；術前常規(guī)IVP、B超等檢查，其中雙腎鑄形結石2例，單腎多發(fā)結石14例，左腎8例，右腎6例，結石直徑1.5~4.2cm；腎功能不全1例，重度積水5例，中度積水11例。

1.2 手術方法

選用國產的科瑞達30W鈥激光機550μm光纖，國產液壓灌注泵，設定碎石功率1.0~1.5J，采用微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術，病人4例采用連續(xù)硬膜外麻醉，12例采用氣管插管麻醉。先行患側輸尿管逆行插管，逆行造影同時形成人工腎盂積水。之后取平俯臥位，腹部墊高使背部水平，多以11肋間和腋后線同肩胛下角線之間的區(qū)域，并結合X線或B超的定位來選擇穿刺點，常于11肋間腋后線相交點穿刺。穿刺成功后，通過針鞘引入斑馬導絲，并盡量將導絲放入輸尿管內或在腎內纏繞2圈以上。沿穿刺針切開皮膚和筋膜2cm，用筋膜擴張器按順序沿斑馬導絲從8F~16F逐號擴張通道，并留置16F的pell-away鞘，形成經皮腎通道。在建立通道過程中，應不斷地逆行注水，觀察到有水流出后，說明已到腎盂，應避免擴張器進入過深造成損傷。沿通道插入輸尿管鏡尋找到結石后，以鈥激光光纖，18W功率進行碎石，將碎石沖出或用取石鉗取出。鈥激光碎石比較慢，手術時間較長，平均140min。碎石后，將雙J管沿斑馬導絲留置于輸尿管內，并留置16F腎造漏管。6例殘留結石患者結合ESWL排出碎石。

1.3 治療與轉歸

16例病人中2例一期手術成功，該2例病人術前均有中重度積水；14例病人2期手術并建立第2通道碎石和取石成功，其中6例3次通過第2通道碎石和取石并結合ESWL成功排出碎石，間隔時間5~8d。術后1月結石排盡率80%，未發(fā)生腎的大出血使手術終止，但因結石大或多發(fā)，手術時間較長，為手術安全常需2期和多次碎石取石術。

2 討論

復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點，很多是采用開放手術治療，但手術技巧要求高、創(chuàng)傷大、腎臟損傷重，而且嚴重并發(fā)癥發(fā)生的機會多，術后殘留結石多，再次手術時難度很大。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長2100μm，位于水的最強吸收區(qū)域，能被肌體組織很好地吸收，傳導光纖不但細，而且有可變性，是目前公認的腔內碎石的最好能源。隨著技術的進步及設備的改善，經皮腎鏡手術以其創(chuàng)傷小、手術效果好的特點已經成為腎臟鑄形結石及多發(fā)結石、腎下盞結石的一線治療手段^[1]。微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術更因其具有低手術風險的特點，正不斷擴大應用范圍，成為復雜上尿路結石現代治療的重要方法。在目前微創(chuàng)腔道泌尿技術廣泛開展的條件下，應用微創(chuàng)經皮腎通道以鈥激光碎石治療復雜性腎結石有很多的優(yōu)勢。微創(chuàng)的經皮腎通道14F~18F，較傳統(tǒng)的28F~34F的大通道不易發(fā)生腎臟大出血，手術并發(fā)癥少。由于擴張通道小，術中不易損傷血管，穿刺技術要求相對簡單，不要求必須從腎盞的穹隆進入，因此對于鑄形結石或多發(fā)結石可以1期或2期多次進行多通道碎石，可大大提高手術的成功率，減少結石殘留，而且可加快手術的進度，避免因長時間手術，灌注液外滲導致腎周廣泛水腫和液體的大量吸收。腎盂壓力增高時易致解剖最薄弱處的腎盞穹隆部發(fā)生破裂，沖洗液經破裂處外滲至腎周或沖洗液進入腎間質，使腎內壓升高并損傷腎小管細胞，沖洗液可通過管壁外滲，沿結締組織小梁滲出到腎周^[2]。本組16例病人術中或術后B超均發(fā)現腎周不同程度的腎周積液，5例發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱。多通道碎石還可以大大降低腎內的灌注壓，減少逆行感染和液體吸收，可避免發(fā)生危及生命的敗血癥。當術中發(fā)現病人出現寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，應及時用地塞米松10mg和速尿10mg靜脈注射，并盡快結束手術，以保證病人的安全，提高手術的安全性。李建新等報道手術時間的長短同逆行感染有明顯的正相關關系，潘建剛等認為控制術中腎盂壓力及手術時間，尤其是高壓累積時間尤為重要。因此手術中應注意手術時間，并盡可能控制在180min內，不能一味地為取盡結石而無限制地延長手術時間，使病人處于危險的境地，亦不能強求一次取盡結石，復雜性腎結石常需多次取石，但對于經3次以上MPCNL仍有結石殘留的患者^[3]，不強求做更多次數或更多通道的取石，殘留結石可結合體外沖擊波碎石來處理。本組有6例患者結合ESWL排盡結石。鈥激光碎石后，結石碎裂為很小的顆粒，易于從造漏通道沖洗排出，亦便于后期排石，從而提高結石的排凈率。

參考文獻：

［1］ LINGEMAN J E，NEWMARK J R，WONG M Y C.Classification and management of staghorn calculi. In：Smit AD，editor.Controversies inendourology［M］.Philadelphia：Saunder，1995：136-144.

［2］ KUNIN M.Bridging septa of the perinphric space：Anatomic，pathologic，and diagnostic considerations［J］.Radiology，1986，15（8）：361-365.

［3］ 張鐵癢，楊江根，肖克峰，等.微創(chuàng)經皮腎穿刺造漏取石術治療復雜性腎結石［J］.中國內鏡雜志，2008（5）：482-484.

（責任編輯：姜付平）