高齡食管癌、賁門癌圍手術期的治療及護理

吳　超　李克劍　阮應東

（紅安縣人民醫院，湖北 紅安 438400）お

摘 要：高齡食管癌、賁門癌患者手術風險大，加強圍手術期管理是決定手術成敗的關鍵。術前應嚴格掌握手術適應證，積極治療合并癥；術中縮短手術時間，保護機體器官；術后防治各種并發癥，重點在于呼吸系統并發癥的治療。

關鍵詞：食管賁門癌；高齡患者；圍手術期治療；圍手術期護理

中圖分類號：R619文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0152-01オ

食管癌、賁門癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，手術為首選治療方案。隨著外科技術、麻醉及術后監護治療措施的逐步改進，醫療吻合器械的不斷完善，高齡已不再是手術禁忌證，接受手術治療的患者年齡有逐漸增高的趨勢。但老年患者因生理機能的衰退，各重要臟器代償能力不足，對手術創傷的耐受力下降，術后并發癥的發生率上升，手術風險增大。要降低手術風險，關鍵在于嚴格掌握手術適應證及正確處理圍手術期并發癥。針對高齡食管癌、賁門癌特點，筆者總結了術前、術中、術后應做的準備，現報告如下。

1 術前準備

①心理護理。老年患者由于心理防衛及適應能力下降，對軀體疾病及所帶來的精神負擔的耐受能力減退，加之老年人具有孤獨、寂寞、抑郁心理。因此，應做好耐心細致的心理護理；②加強衛生宣教。勸其戒煙，指導有效的咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉；③預防感染，注意口腔衛生，每天早晚刷牙；入院后即開始口服滅滴靈0.4/d，連服3d，必要時可靜脈滴注抗生素預防感染；④了解患者肺功能。對嚴重肺功能減退者，結合動脈血氣分析，給予間斷吸氧，3～4L/min，每次30min，2次/d，持續7d；⑤積極治療高血壓、心功能不全等合并癥，口服降壓藥、靜滴極化液保護心?。虎藜訌姞I養。對不能進食者靜脈輸入葡萄糖注射液、白蛋白，有條件者可深靜脈滴注高營養液。

2 術中處理

包括麻醉配合、技術改進等，應時刻考慮到患者系高齡患者這一事實。

2.1 麻醉配合

①麻醉過程宜平穩，避免血壓忽高忽低；②術中避免單位時間內過多液體進入機體引起心臟負荷加重及肺間質水腫；③術中可給予抗生素，維持有效藥物濃度；④對肺功能低下或手術時間較長者，可給予烏司他丁，此藥系廣譜蛋白水解酶抑制劑，可抑制全身炎性反應，保護肺功能；⑤術畢應徹底吸痰，待患者完全清醒，肌力、肌張力恢復后再拔除氣管插管。

2.2 技術改進

本研究在技術方面做了如下改進：①減少術中對肺臟的損傷和牽拉，采用雙腔氣管插管，同時定時膨肺，避免肺長時間萎縮。術中嚴重擠壓肺所引起的肺損傷使肺微小血管栓塞，肺泡細胞損害，術后生理性死腔增多，通氣血流比例失調，容易導致術后肺部感染和ARDS；②術中常規放置十二指腸營養管。腸內營養可在術后早期改善高齡患者的營養及代謝，幫助恢復胃腸功能；③一次性吻合器、閉合器、荷包鉗的使用明顯縮短了手術時間，避免長時間手術帶來的術后并發癥。據報道，當高齡患者的手術時間大于4小時，術后心肺并發癥的發生率明顯上升；④吻合技術上常規吻合完畢后，將吻合口上胸膜與吻合口下前壁胃組織懸吊3針，有效減張后減少了術后吻合口疹的發生率。

3 術后并發癥的治療

3.1 呼吸系統并發癥的治療

①PT PI：PT PI是胸外科手術后最常見的并發癥，發生率為20%~71%，為術后并發癥的治療重點。術后保持呼吸道通暢是PT PI發生與否的決定性因素，清除痰液是首要任務。排痰應以患者自行咳嗽排出為主，考慮到開胸手術后尤其是高齡手術患者，咳痰能力下降，應為患者提供咳痰的有利條件；鼓勵、協助并刺激患者咳痰；使用鎮痛藥物泵定時鎮痛；稀釋痰液，包括使用沐舒坦等化痰藥物和蒸氣吸入；提供足夠能量，增強患者體力；對咳痰無力，血氧飽和度明顯下降的患者宜早作氣管切開；②哮喘：除PT PI引發哮喘外，還應重視胸腔積液造成的肺壓縮誘發的哮喘。一旦穿刺或引流排液使肺復張后，哮喘立見緩解；③RF：高齡食管癌、賁門癌患者術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），術中肺組織機械性損傷范圍大，手術時間長者術后易發生RF；④術前充分準備，行痰培養+藥敏，以利術后針對性抗感染治療；⑤手術操作要簡單，不適合采用時間過長和創傷過大的手術方案，手術時間最好小于4h。

3.2 心血管系統并發癥的治療

心血管系統并發癥中以心律失常多見。高齡食管癌、賁門癌患者手術后心律失常發生率顯著增加。術后充分鎮痛、鎮靜、供氧，保持呼吸道通暢，充分糾正電解質及酸堿平衡失調，大部分心律失常在誘發因素緩解后可自行消失。對心律失常持續存在者可藥物治療，同時加強對血流動力學的檢測。

3.3 精神系統并發癥的治療

興奮性譫妄臨床表現為睡眠顛倒、認知障礙、注意力不集中、易激惹，持續2～5d，經鎮靜對癥處理后癥狀消失，考慮與手術創傷、感染、低氧血癥、麻醉藥物等綜合因素有關。

在術后并發癥的治療、護理中也要注意使用呼吸機以輔助患者呼吸，注意循環系統的監護，同時注意持續胃腸減壓及保持胸腔閉式引流管通暢，以便發現問題及時處理，提高患者生存率。高齡食管癌、賁門癌患者雖然術前伴有其它合并癥，術后有較高并發癥，但只要有針對性地作好圍手術期處理，手術成功率完全是可以保障的。

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（責任編輯：曾楚華）