中耳乳突手術２１３例臨床分析

曾少明　張　偉　卞英偉

摘 要：目的：探討中耳乳突手術治療中耳乳突炎癥性病變的臨床療效。方法：回顧性分析我院1990—2008年收治的213例行中耳乳突手術患者的臨床資料。結果：本組治愈203例，治愈率95.3%，手術并發癥6例，占2.8%;聽力喪失1例，占0.5%。結論：乳突根治術對清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽力，有著不可忽視的臨床意義。在術中找到鼓竇是中耳乳突手術關鍵的一步，術中需小心操作，以減少并發癥。

關鍵詞：中耳乳突手術；乳突根治術;炎癥

中圖分類號：R764.22文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0085-02

中耳乳突手術主要是治療中耳乳突炎癥性病變，包括乳突根治術、改良乳突根治術、單純乳突鑿開術、鼓室成形術。其中乳突根治術和改良乳突根治術，對清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽力，有著不可忽視的臨床意義。我科1990—2008年共行中耳乳突手術213例，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組213例，其中男126例，女87例；年齡18~30歲69例，年齡31~40歲79例，40歲以上65例；耳流膿史1年以下89例，1~6年57例，6~11年22例，11~16年23例，16~21年12例，21年以上10例；耳部檢查，緊張部中央性穿孔66耳，邊緣性穿孔20耳，鼓膜松弛部穿孔99耳，鼓膜缺損中耳肉芽20耳，外耳道肉芽16耳，外耳道后壁下陷23耳。

1.2 影像學檢查

CT顯示膽脂瘤改變：鼓室、乳突腔內膽脂瘤影;膽脂瘤低密度環;鼓室乳突腔邊緣骨質硬化;鼓室乳突腔擴大;聽骨鏈破壞。因此，影像學對中耳膽脂瘤診斷有很大的幫助作用。

1.3 術前檢查

慢性化膿性中耳乳突炎在決定手術前須行各種相應的檢查，以外耳道、鼓膜、乳突部體征及聽力障礙為顯，咽鼓管功能檢查亦是重要的內容之一。乳突腔膿性分泌物細菌培養和藥物敏感試驗作為抗炎治療的依據，常規CT檢查或X線乳突攝片以全面了解病變情況也是不可忽視的檢查內容，可供選擇手術徑路參考。

1.4 手術方法和術中情況

本組213例，采用中耳乳突根治術139例(其中Ⅱ期乳突根治術2例)，改良乳突根治術+鼓室成形術74耳(其中4例行面神經減壓術)。在乳突根治術中發現，乳突病變以膽脂瘤為嚴重，破壞范圍廣，程度不一，約占51.7%，較楊龍鶴［2］報道71.7%為低。聽骨破壞108例，迷路腐骨1例。213例經CT及X線診斷膽脂瘤型中耳炎105例，而手術中證實129例，X線診斷符合率81.4%。

1.5 手術并發癥

本組治愈203例，未干耳10例，聽力喪失1例。213例乳突手術中，出現并發癥6例，其中面神經麻痹2例，內耳前庭刺激反應3例，外耳道口狹窄1例。

2 結果

本組治愈213例，治愈率95.3%，手術并發癥的6例占2.8%，其中，由內耳前庭刺激反應引起的眩暈3例治愈，面神經麻痹及外耳道口狹窄無變化，聽力喪失1例占0.5%。

3 討論

中耳乳突手術，包括乳突根治術、改良乳突根治術、單純乳突鑿開術、鼓室成形術。本文213例中耳乳突根治術139例(65.3%)。乳突根治術(Radical mastoidectolny)是一種徹底清除中耳乳突病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔，以求術腔能上皮化，獲得干耳［1］。隨著耳科顯微鏡及耳科電鉆的使用，這一傳統的經典的乳突根治術已逐漸減少(因破壞性大，聽力損失嚴重)而代之以病灶清除+鼓室成形十聽力重建術式。術中用電鉆磨開乳突皮質，完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”，即兩者僅有一薄層骨壁保護，沿骨質及乳突內的氣房或板障骨盡皆磨除，在清理鼓室內病灶時，需確認面神經鼓室段骨管，其上的小氣房需一一仔細磨凈，但需保護好面神經；同時注意清理面神經隱窩內病灶，聽小骨重建材料多用自體聽骨，鼓膜穿孔多用穎肌筋膜修補。我們還對一些慢性中耳炎患者采取聯合進路手術，該術式保留耳道后壁，使術后的中耳構造接近正常，對恢復聽力非常有利。然而這些術式技術要求高，設備復雜，一時難以在基層醫院推廣，加之我國農村人口眾多，且又為慢性化膿性中耳乳突炎的高發人群。因此經典的乳突根治術仍不失為治療這一疾病的重要術式，當然，作為聽力重建手術的研究方向，應積極創造條件，努力挽救或保留患者殘余聽力。

中耳膽脂瘤是一種以鱗狀上皮異常增殖同時伴有大量角化細胞凋亡，出現碎屑堆積為特點的一種中耳病變［2］。膽脂瘤形成與鼓膜穿孔部位的關系，既往多認為松弛部邊緣性穿孔易發膽脂瘤，這種認識與臨床長期觀察發現不符合，臨床觀察發現任何部位穿孔均可形成膽脂瘤，鼓膜全缺最為多見。2004年西安會議［3］，將膽脂瘤單立一病種，以引起對膽脂瘤的高度重視。耳源性顱內并發癥幾乎均來自于膽脂瘤型中耳炎。它主要位于上鼓室，并常擴張累及中鼓室、鼓竇和乳突，使周圍骨質不斷地被侵蝕而形成骨瘍(Bone erosion)，并引起嚴重的顱內并發癥而危及生命。

在實行乳突手術中，術中找鼓竇是手術關鍵的一步。213例中，除有骨質破壞外一律采取上鼓室進入找鼓竇，上鼓室進入鑿開或磨開上鼓室外壁骨質，暴露上鼓室錘骨頭和砧骨體部，再從上鼓室向后，經鼓竇入口到鼓竇和乳突。本方法的優點為手術可根據病變范圍而定，避免切除過多的不必要的組織，這樣做由既往做大乳突腔變小乳突腔，不置皮，縮短手術時間，給鼓室成形創造條件，值得提倡。處理鼓室病變，要在顯微鏡下進行手術，有利徹底清除病變保證手術安全，不損害面神經和鐙骨［4］。對術腔流膿者一般做細菌培養和藥敏試驗，選用適當的抗生素及地塞米松類藥物，浸用小紗條緊緊填入術腔，如有少量肉芽組織可行燒灼或刮除，再填塞上述紗條，1~2d更換一次，經多次換藥，一般可干耳，若外耳道狹窄阻礙引流，病變未徹底清除，面神經嵴削的不夠低，術腔肉芽過度增生者應再次手術治療［5］。

乳突手術的常見并發癥為面神經的損傷包括直接損傷或間接灼熱傷而導致面癱。本組發生1例因耳科電鉆磨削時帶水少而致電灼傷;而另1例則為局部麻藥引起的暫時性面癱。由于我們對削平面神經峙易傷及面神經有足夠的認識和重視，因而無1例直接損傷面神經。故筆者認為只要熟悉面神經和乳突的解剖，其標志為外半規管二腹肌峙的連線，電鉆磨削時，不宜貪多貪快，單次持續時間要短，帶水作業是完全可以避免這一并發癥的，其次是乙狀竇損傷，可引發大出血，術前應仔細讀片，了解乙狀竇位置，遇此應延期手術。

參考文獻：

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，1998：878.

［2］ 楊龍鶴.中耳乳突手術以刀例分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1979，14:234.

［3］ 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：5.

［4］ 葉放蕾，郭向東，魏育今，等.中耳乳突手術并發癥的原因與防治［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(2):106-107.

［5］ 武漢醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉科學教研組.耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛生出版社，1978:482-483.

（責任編輯：姜付平）