地塞米松和山莫若堿在胸部爆炸傷致急性肺損傷中的防治作用

云文耀

摘 要：胸部爆炸傷是現代戰爭的常見傷型，其傷情復雜，死亡率高，是戰時胸部外傷救治中的重點和難點。胸部爆炸傷致急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是其主要死亡原因。利用地塞米松和山蓑若堿應用于胸部爆炸傷后早期，觀察該信號通路的變化及其對炎性細胞因子的影響，從細胞內信號轉導的角度探討地塞米松和山蓑若堿對胸部爆炸傷后ALI防治作用的機制。

關鍵詞：地塞米松；山莫若堿；胸部爆炸傷致急性肺損傷；防治作用

中圖分類號：R563文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0091-02

1 實驗方法和步驟

1.1 實驗步驟

分組健康白色家兔78只(武漢大學實驗動物中心提供)，雌雄不拘，體重2.5±0.5 kg，將其隨機分為正常對照組A和B、C、D、E5個不同處理組，然后每組再按取材時間分為1，6，24h取材3個亞組，每個亞組6只動物。具體分組如下:

A組:正常對照組6只

B組:胸部爆炸傷后ALI組18只

C組:地塞米松治療組18只

D組:山蓖蓉堿治療組18只

E組:地塞米松和山蓑若堿聯合治療組18只

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗動物準備

實驗前家兔禁食6h以上，采用3%戊巴比妥鈉按30mg劑量經耳緣靜脈注射麻醉后，頸前部及右胸壁去毛，仰臥位固定于動物臺上，分別經右頸總動脈、頸外靜脈向心方向插管，同時置心電圖導線，連接八道生理記錄儀壓力傳感器及生物電處理系統，然后將動物左側臥位固定于致傷架下。

1.2.2 致傷方法

致傷組采用8#瞬發電雷管作為爆炸源，主裝藥采用爆速為7120m/s，爆壓為35.5GPa，爆熱為5290J/g，爆溫為3900K，密度為1.50g/cm3的黑索金(環三亞甲基三硝胺，RDX)，藥量0.54±0.02 g;擴爆藥采用密度為0.70.9 g/c耐的RDX，藥量0.18±0.02 g，起爆藥采用DS共晶(三硝基間苯二酚鋁和氮化鋁共沉淀)，藥量0.18±0.02 g，總藥量約0.9g(相當于1.5倍藥量的TNT)。將雷管固定于自制的致傷架上，采用蓄電池電起爆。動物左側臥位固定于致傷架下，分布于其徑向，均為右側正對爆心，橡膠護具保護腹部及頭部，雷管長軸與致傷動物右側第五肋間平行，二者之間的垂直距離作為分組標準。致傷后存活10min以內定為瞬間死亡，存活不足6h定為現場死亡并計算死亡率，存活超過6h的動物嚴密觀察并檢測實驗指標變化。

1.2.3 簡單救治

動物致傷后立刻檢查并封閉(縫扎)胸壁破口，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢(包括緊急氣管切開)，胸腔穿刺排氣、抽液，靜推平衡鹽液，根據中心靜脈壓和外周動脈壓調整補液量，盡量保持上述指標在正常范圍，動物改為右側臥位觀察，注意動物的保暖。

1.2.4 給藥方法

地塞米松按2mg體重劑量在致傷后即刻、1、6、12、18h給藥;山蓑若堿按1 mg/kg體重劑量在相同時間點給藥。

2 檢測指標

2.1 生理指標

致傷前5min開始用八道生理記錄儀連續觀察呼吸頻率、外周動脈壓、中心靜脈壓等生理學指標變化，并記錄致傷后1、6、24h各時間點的上述各生理指標變化。

2.2 胸部X線透視重點觀察雙肺的影像學變化。

除全面觀察肺門大小、形態、位置外，應特別注意比較兩肺門、肺葉的密度有無異常變化。

2.3 組織病理學觀察

各組按預定時間點留取肺臟組織標本，取材時注意嚴格無菌操作，組織標本取出后立即置于4%多聚甲醛溶液中固定2h左右，送病理科常規行脫水、浸蠟、包埋和切片，HE染色，光學顯微鏡觀察肺臟組織病理學變化。

2.4 統計學處理實驗數據均以均值±標準差(±s)表示

經正態性和方差齊性檢驗，使用Microcal Origin統計學軟件，運用方差分析和t檢驗對組間和組內數據進行統計學處理，P<0.05為差異有顯著統計學意義，P<0.01為差異非常顯著。

3 結果

3.1 生理指標

呼吸頻率變化:正常對照組呼吸頻率平均在32次/min左右。傷后未加藥物治療組傷后1h呼吸頻率達最高，為87±10次/min，與傷前呼吸頻率相比P<0.01;后有所下降，6h后為62±8次/min，24h后降為54±7次/min，仍未完全恢復至傷前水平(P<0.05);而地塞米松和山蓑若堿早期單獨或聯合應用的C、D、E組呼吸頻率增加情況明顯減輕，如下表。

3.2 胸部X線透視B組主要表現為兩肺紋理增重、模糊為主

肺內可出現斑片狀甚至大片融合陰影，多數是以右肺為主的兩側分布，少數只發生在右肺，C、D、E組較B組未給藥組明顯減輕。

4 討論

山蓑若堿治療ARDS的藥理作用主要是:①類阿托品結構，可阻斷膽堿能M受體，解除小血管痙攣，改善V/Q比值，提高PaOz，改善組織氧供，間接減少氧自由基的產生，使肺和全身組織損傷減輕；②抑制PMN和血小板聚集，減少肺微血栓的形成；③穩定溶酶體膜，減少溶酶體酶對肺組織的損傷。Hatherill［1］和Raffin［2］等認為，上述作用可能是通過影響細胞間的信號傳遞，從而減輕PMN介導的損傷有關。ARDS早期肺微血管張力高，應盡早使用，病情改善后即酌情減量或停用，以免血管進一步擴張，加重V/Q比值失衡。

本實驗同時發現，地塞米松和山蓑若堿對胸部爆炸傷后肺組織P38MAPK和NF K B表達情況和炎性細胞因子含量的影響有較明顯的協同或相加效應，聯合早期用藥組肺功能各項指標改善情況與單獨用藥組相比有明顯統計學差異，說明兩種藥物的作用機理不完全相同，聯合應用對創傷后ALI的早期救治效果更佳。

參考文獻：

［1］ Hatherill M，Tibby SM，Turner C，et al.Procalcitonin and cytokinelevels:relationship to organ and mortality in pediatric septic shock［J］.Crit Care Med，2000，28(7):2591-2594.

［2］ Raffin TA. Withdrawing life support. How is the decision made［J］.JAMA，1995，273 (9):738-739.

（責任編輯：姜付平）