微創經皮腎穿刺取石術治療輸尿管上段結石１３０例

房杰群　楊江根　肖克峰　陳　彤　田素萍　陳辦成

摘 要：目的：探討微創經皮腎穿刺取石術治療輸尿管上段結石的療效。方法：對我院130例輸尿管上段結石并發腎積水的患者采用微創經皮腎穿刺取石治療。結果：130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，8例術后復查KUB殘存結石大于0.5cm，行ESWL治療。全部病例隨訪2月時所有病例結石排凈。結論：微創經皮腎穿刺取石治療輸尿管上段結石并發腎積水創傷小、并發癥少、效果理想，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：微創經皮腎穿刺；輸尿管上段結石；腎積水

中圖分類號：R693+.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0103-02

我院自2005年8月至2008年8月對130例輸尿管上段結石患者采用微創經皮腎穿刺取石治療，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

130例患者中，男87例，女43例;年齡18～65歲，平均39.5歲;病史最長2年，最短1周；其中雙側輸尿管結石41例，手術后復發結石18例，輸尿管內多發結石9例；結石大小1.5cm×0.4cm~3.0cm×1.0cm；130例均有不同程度腎積水，曾行ESWL治療失敗10例，行經尿道輸尿管鏡碎石失敗10例。術前全部經B超、KUB及排泄性尿路造影，部份病人行逆行造影及CT檢查。常規行尿常規及尿培養，有感染存在者先給抗生素治療。

1.2 手術方法

所有患者均采用德國進口wolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，廣州產APL氣壓彈道碎石機，灌注泵，C臂X線機。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉。選取截石位，向患側輸尿管內插入輸尿管導管，置入氣囊導尿管。改平俯臥位，腹部墊高，在腹后線與肩胛下角線之間，選12肋下超聲引導下穿刺針刺入腎集合系統，多穿入中盞(視具體情況調整)在X光C臂機下，先由輸尿管導管注入泛影葡胺，使輸尿管腎盂、腎盞顯影，用18號穿刺針穿入中盞。有尿引出則置入斑馬導絲，用筋膜擴張器由小到大擴張。置入16F Peel-away鞘，然后將輸尿管鏡經鞘沿導絲進入腎內通過腎盂進入輸尿管很容易找到結石。結石大多有肉芽組織包裹，用碎石桿將結石擊碎，沖出，較大顆粒可用取石鉗取出。結石清除后置入雙J管及腎造瘺管，若結石下方狹窄可用球囊擴張管或用輸尿管擴張器擴張，必要時置兩根雙J管。術后2～3d攝KUB片復查無殘石或殘石較小則拔腎造瘺管;雙J管則根據情況術后3～6周拔除，鼓勵患者多飲水。

2 結果

130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，沒有中轉開放手術，8例術后復查KUB殘存結石＞0.5cm，行ESWL治療。平均手術時間110min，患者失血量60~300mL，平均115mL。全部病例隨訪2月時所有病例結石排凈。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，輸尿管結石并發腎積水必須立即治療。傳統開放手術并不復雜，但手術切口大，肌肉多需切斷，患者對手術有恐懼心理，術后恢復慢。ESWL治療輸尿管上段結石費用低、操作簡單，可重復治療，病人愿接受，是一種較好方法。國內報告有99.2%成功率［1］，但本組病例均有積水，表明結石停留時間長有肉芽包裹粘連，碎石效果不滿意。本組有10例行ESWL不成功。經尿道輸尿管鏡下碎石取石也是一種較好方法，但輸尿管上段結石操作危險系數增大;有結石上移回腎內不能一次治療的可能［2］；且結石下輸尿管狹窄、扭曲等時使進鏡困難，治療失敗。本組10例行URSL失敗后改PCNL成功。傳統的經皮腎鏡術，穿刺通道要擴張到Fr28-34。通道較大易發生腎臟大出血，手術并發癥較高，風險較大。微創經皮腎穿刺的手術方法克服了上述缺點，使其更簡單，適應癥更寬。穿刺點選第10~12肋下腋后線至肩腳線之間區域，常規輸尿管逆行插管后注生理鹽水，使腎盞擴張以利穿刺成功，并可幫助確定腎盂伴置，阻擋結石落入輸尿管。術中出血影響視野及操作，可暫封閉通道，待10~20min繼續手術。若出血不止，應終止手術，經peel-away鞘插入相應口徑的造痰管夾閉30~60min，可待3~5d后行二期取石。氣壓彈道碎石機從結石邊緣采用短促間斷連擊的方法，能加快對結石的破碎，利用灌注泵高壓脈沖往返灌洗，將細小結石從peel-away鞘中沖出，稍大的用取石鉗取出，可加快取石速度，提高結石的取決率。術后常夾閉引流管30~60min，使腎盂有一定壓力，減少術后出血。

mini-PCNL治療輸尿管上段結石并發積水者具有較大優勢［3］。通過較小的F16鞘，輸尿管鏡很易進入腎內尋找結石，出血較少，創傷小。腎積水擴張穿刺比較容易成功，置入輸尿管導管結石不易進入輸尿管形成石街。通過輸尿管導管注水可保持手術野清晰，碎石過程中可沖出較小碎石提高結石清除率，縮短取石時間。MPCNL治療輸尿管結石的適應癥為:(1)結石已嵌頓，形成腎積水，估計經尿道行輸尿管鏡碎石較困難者，ESWL治療效果不好者；(2)已行ESWL或輸尿管鏡治療失敗者;(3)輸尿管結石、腎結石同時存在者;(4)開放手術后殘留結石下移至輸尿管上段并且保留有腎造瘺管者［4］；(5)有資料表明結石下輸尿管狹窄扭曲者。手術中應注意盡量將輸尿管導管跨越結石插入腎盂內。穿刺時盡量從中盞路徑，方便尋找輸尿管腎盂口及置雙J管。操作過程中不能使Peel-away脫出，盡可能減小鏡子擺動幅度。碎石時將鞘盡量前推能頂到結石最好，碎石桿不要頂在輸尿管壁上。看到結石及肉芽不要先處理肉芽以免出血，造成視野不清，影響手術。

綜上所述，只要掌握好適應癥，微創經皮腎穿刺取石治療輸尿管上段結石并發腎積水創傷小、并發癥少、效果理想，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

［1］ 康建剛，劉春曉，陳克時，等.ESWL治療輸尿管結石1657例報告［J］.第一軍醫大學學報，1997（17）:328.

［2］ 李遜，雷鳴，袁堅，等.微創經皮腎穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2004（19）：389-390.

［3］ 朱培江，高小峰，孫穎浩.微創經皮腎鏡穿刺取石術治療ESWL術后輸尿管上段石街［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(9):524-525.

［4］ 曾國華，李遜，吳開俊，等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石［J］.中華泌尿外科雜志，2003（24）:671-672.

（責任編輯：姜付平）