膽堿酯酶活力測定在有機磷中毒中的作用評價

王元明

關鍵詞：有機磷中毒；膽堿酯酶活力；評價

中圖分類號：R139+.3文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0114-01

膽堿酯酶是一類糖蛋白，以多種同功酶形式存在于體內。有機磷農藥進入人體后與乙酰膽堿酯酶結合，形成穩定而無活性的磷酰化膽堿酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿積聚而引起的一系列臨床綜合癥。故膽堿酯酶活力測定對于診斷、臨床搶救和治療有著重要意義。

1 診斷價值

血清膽堿酯酶活力檢測是診斷有機磷農藥中毒的特異性指標。有機磷農藥進入人體后與膽堿酯酶結合形成較為穩定的磷化膽堿酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內大量蓄積，導致神經功能過度興奮，繼而轉入抑制，出現一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經系統中毒癥狀和體征［1］。因此，急性有機磷農藥中毒可根據有機磷農藥接觸史，結合臨床呼出氣有蒜臭味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現，一般可做出診斷，如有全血膽堿酯酶活力降低，更可確診。但在早期輕度中毒患者其活力可不降低。

2 搶救價值

急性有機磷農藥中毒的搶救過程中，快速阿托品化是決定搶救成敗非常關鍵的環節之一，有的醫院甚至采用寧多勿少的原則，極易出現阿托品中毒。輕度有機磷農藥中毒時，阿托品化較易識別，而對于極重型中毒，由于各種原因造成腦細胞中毒和代謝障礙，皮層下中樞失去了對血管神經的調節，影響了阿托品化的正確判斷［2］。長期以來，在急性有機磷中毒的搶救中，一直采用阿托品化指標作為抗膽堿藥使用依據，由此引起的阿托品使用過量，中毒而致死者并不少見。由于阿托品化指標受多種因素的影響，如急性有機磷農藥中毒（AOPP）合并腦水腫時，瞳孔散大，煩躁不安；合并心衰時，心率快，雙肺啰音；合并感染時，體溫升高等。阿托品化指標已不能作為指導抗膽堿藥使用的依據。膽堿酯酶活力（ChE）是診斷AOPP的特異性實驗室指標，對中毒程度、療效判斷及預后估計均極為重要，AOPP時活力變化與中毒癥狀平行，當ChE活力>50%時一般不再出現反跳癥狀［3］。故動態膽堿酯酶活力監測，可以為合理使用抗膽堿藥提供了客觀依據，便于及時調整抗膽堿藥用量，避免抗膽堿藥過量或不足，節省用藥量，減少用藥次數。在對有機磷農藥重度中毒患者搶救過程中如足量應用阿托品癥狀改善不快，血清膽堿酯酶活力恢復緩慢要及時查找原因，必要時采用輸血或換血療法。

3 后續治療價值

隨著解毒藥物的應用，多數患者的臨床癥狀會明顯緩解，通常于6h內達阿托品化，甚至出現阿托品中毒表現。個別患者治療后24、48h血清膽堿酯酶活力并無明顯回復。原因可能為：阿托品等解毒藥物能迅速緩解膽堿能神經危象癥狀，但不能使膽堿酯酶迅速復活，尤其已老化的膽堿酯酶無法復活，血清膽堿酯酶活力的回升需新生膽堿酯酶的補充［4］。故達阿托品化后，解毒藥物的調整不能以血清膽堿酯酶活力作為依據，否則勢必導致治療過激。磷酰化膽堿酯酶一般約經48h即“老化”，不易復能。我們根據全血ChE活力及臨床表現確定患者中毒的程度及給予相應的膽堿酯酶復能劑及阿托品治療，復能劑一般于中毒24～48h停用，個別患者于72h停用。達到阿托品化后，根據病情給與較小劑量及延長給藥間隔時間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒患者應維持24~48h。有的患者經治療后，臨床癥狀明顯好轉，但達阿托品化后11~12h突然再度出現臨床中毒，此時復查血清膽堿酯酶已明顯降低，甚至低于治療前水平。經加大解毒藥物用量、繼續洗胃導瀉、血液灌注等治療，患者病情逐漸緩解。癥狀的反復可能與有機磷農藥的肝腸循環，皮膚毛發殘留藥液，毒物被再次吸收入血有關［5］。因此，我們認為血清膽堿酯酶活力動態監測對及時發現病情變化，判斷預后有一定幫助。在恢復階段，根據中毒癥狀的改善和ChE的活力測定逐步減量到停藥，一般約需2~7d。當有機磷農藥中毒患者的中毒癥狀基本消失，全血ChE活力穩定在正常的60%以上時，即可停藥觀察。個別病例由于就診晚，復能劑療效差的重度中毒患者，只要徹底清除毒物，合理使用阿托品并逐漸減量，病情穩定5~7d后，即使ChE活力仍很低（10%以下），也可考慮停用阿托品。臨床上中、重度中毒者中毒酶恢復正常，約需4周。

總之，膽堿酯酶活力在中毒的不同時期對治療的指導作用不同，動態測定血清膽堿酯酶活力十分重要，不僅可間接評估中毒患者機體內是否繼續存在有機磷或其活化的代謝產物，而且可協助鑒別有機磷中毒或氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒。血清膽堿酯酶活力測定不宜單獨作為急性有機磷農藥中毒臨床分度及治療中減藥、停藥的依據，但其動態監測對判斷急性中毒的預后有一定幫助。

參考文獻：

［1］ 王翠田，王衛東.動態膽堿酯酶活力測定對搶救急性有機磷農藥中毒的意義［J］.職業與健康，2003，19（3）：26-27.

［2］ 孫元忠，杜秀芳，史淑云，等.急性有機磷中毒全血膽堿酯酶活力恢復速度相關因素分析［J］.中華急診醫學雜志，2005，14（2）：160-161.

［3］ 楊國軍.中度急性有機磷農藥中毒全血膽堿酯酶活力36天基本恢復正常1例［J］.臨床薈萃，2006，21（4）：278-279.

［4］ 楊國軍.重度有機磷中毒充分治療顯效后膽堿酯酶活力仍明顯延遲恢復1例［J］.廣東醫學，2007，28（9）：1527.

［5］ 杜曉冬，陳瑤，鄒利群.血膽堿酯酶對急性有機磷中毒患者病情評估的意義［J］.現代預防醫學，2007，34（7）：1391-1392.

（責任編輯：姜付平）