阿奇霉素與頭孢噻肟對肺炎克雷白桿菌聯合藥敏研究

摘要 目的：研究阿奇霉素與頭孢噻肟對30株臨床分離肺炎克雷白桿菌的聯合抗菌效應。方法：采用棋盤法設計，微量肉湯稀釋法測定。測定不同濃度組合的兩種抗菌藥物對30株肺炎克雷白桿菌的最低抑菌濃度，計算FIC指數，并觀察兩藥不同加藥順序對效應的影響。結果：阿奇霉素與頭孢噻肟聯合應用后對肺炎克雷白桿菌的濃度-累積抑菌百分率均比單獨應用有較大提高。FIC指數結果表明，阿奇霉素與頭孢噻肟聯合應用后對肺炎克雷白桿菌20％為協同作用，63％為相加作用，10％為無關作用，7％為拮抗作用。先后聯用與同時應用抗菌效應無顯著性差異(P＞0.05)。結論：一般情況下，對臨床分離肺炎克雷白桿菌，阿奇霉素與頭孢噻肟聯合應用是合理的。

關鍵詞 阿奇霉素 頭孢噻肟 肺炎克雷白桿菌 體外聯合藥敏 棋盤法

中圖分類號：R969

文獻標識碼：B

文章編號：1006—1533(2009)07—0320—03

阿奇霉素系新型大環內酯類抗生素，僅對繁殖期的細菌有抑制作用，對靜止期的細菌無效。頭孢噻肟系第三代注射用頭孢菌素，為繁殖期殺菌藥。從抗菌作用機理方面來看，通常認為，兩者聯用，阿奇霉素可拮抗頭孢噻肟的抗菌活性。據此，往往不主張兩類藥聯用，然而，近年來國內外許多文獻傾向于兩類藥物的聯合應用。為探討兩者聯用的合理性，本研究選擇臨床分離的30株肺炎克雷白桿菌作為革蘭陰性桿菌的代表菌之一，通過體外微量棋盤法測定兩者聯合的相互作用，為臨床合理用藥提供依據。

1 材料

本院30株臨床分離的肺炎克雷白桿菌。頭孢噻肟標準品(每包200 mg，含量為89.3％，批號：130483～200303，設為甲藥)，阿奇霉素標準品(每包200 mg，每nag相當于936U，批號：30352～200405，設為乙藥)，均由中國藥品生物制品檢定所提供。Milter Hinton(MH)肉湯培養基(杭州天和微生物試劑有限公司)。比濁儀(Product No.52-1210，法國梅里埃公司)；一次性使用培養板(96孔，系無菌培養板，加蓋并用塑料袋包裝，孔容量≤0.5 mL，浙江拱車醫用塑料廠)；微量取樣器(DP29266，DR67172，大龍醫療設備有限公司)。

2 方法

2.1 抗菌藥物儲備液配制

頭孢噻肟以pH6.0，0.1moL/L磷酸鹽緩沖液為溶劑，阿奇霉素以乙醇為溶劑，分別以滅菌蒸餾水稀釋成最終濃度為1280 mg/L(阿奇霉素為1280 U/mL)的溶液，置-70℃冰箱保存備用。

2.2 接種菌液的制備

從臨床標本(痰液、尿液與宮頸分泌物)中分離出肺炎克雷白桿菌，經VITEK鑒定確認。通過紙片擴散法藥敏試驗，選出其中30株對兩藥較敏感的菌株進行實驗。

在已分純的待測菌平板上挑取4～5個形態相同菌落接種于3～5 mL的MH肉湯培養基內，于35℃培養4～6h。校正菌液濃度，使其相當于0.5麥氏比濁標準(約含1～2×10⁸cfu/mL)。再用MH肉湯培養基1:200稀釋后，即得接種物(菌懸液)。

2.3 單藥最低抑菌濃度(MIC)測定

取藥物儲備液，以滅菌MH肉湯，按常量對倍稀釋法制備接種藥液。然后用微量肉湯稀釋法精確測定各菌株的單藥MIC。

2.4 聯合藥敏試驗——微量棋盤稀釋法

首先按單藥MIC確定聯合藥敏實驗藥物稀釋度。取一次性使用培養板，按法實驗。記錄單獨應用兩藥的最低抑菌濃度(MIC_甲藥單用，MIC_乙藥單用)，并選擇最佳組合效應時兩藥聯合時各自的MIC_甲藥單用和MIC_乙藥單用；如出現拮抗，則選擇最大拮抗作用時兩藥聯合時各自的MIC_甲藥單用和MIC_乙藥單用。計算FIC指數(FICI)。FICI=MIC_甲藥單用/MIC_甲藥單用+MIC_乙藥單用/MIC_乙藥單用。

2.5 不同加藥順序聯合用藥研究

以上述操作法進行同時(加藥)聯用，測定30株肺炎克雷白桿菌的聯合藥敏。然后選擇其中8株細菌(應包括拮抗株等典型菌株)，進行不同加藥順序聯用后頭孢噻肟與阿奇霉素相互作用研究，分為：1)先甲聯用——先加入甲藥與菌液，培養2h后再加乙液，繼續35℃孵育等；2)先乙聯用——先加入乙藥與菌液，培養2h后再加甲液，繼續35℃孵育等。同樣計算FICI，然后與同時聯合用藥FICI進行比較。

2.6 FICI判讀

協同作用：FICI≤0.5；相加作用：0.5＜FICI≤1.0；無關作用：1＜FICI≤2.0；拮抗作用：FICI＞2。

3 結果

30株肺炎克雷白桿菌對兩藥的敏感情況：由甲、乙兩藥各單藥MIC值按文獻確定肺炎克雷白桿菌對兩藥的敏感情況。結果顯示，對頭孢噻肟敏感株占60％，余均對其耐藥；對阿奇霉素耐藥株占93％，余均對其呈中敏。

頭孢噻肟與阿奇霉素單用和聯用對肺炎克雷白桿菌的MIC見表1。

兩藥單用及聯用對肺炎克雷白桿菌的濃度一累積抑菌百分率，由兩藥單用及聯用時分別對30株肺炎克雷白菌的MIC值計算各對應濃度(0.002～512μg(U)/mL)時的累積抑菌百分率，結果頭孢噻肟或阿奇霉素聯用后累積抑菌率均比單獨應用有較大程度的提高。

兩藥同時聯用后對肺炎克雷白桿菌FIC指數分布：根據FICI判讀標準，由兩藥聯用后對30不株肺炎克雷白桿菌FICI值計算，結果，阿奇霉素與頭孢噻肟聯合應用后對肺炎克雷白桿菌20％為協同作用，63％為相加作用，10％為無關作用，7％為拮抗作用。

頭孢噻肟與阿奇霉素不同加藥順序的FICI值比較見表2。

由表2可知，同時聯用拮抗株有2株。1株為阿奇霉素(乙藥)在濃度1～2 U/mL處拮抗頭孢噻肟(甲藥)作用，且拮抗程度較大(FICI＞8)；另1株同時出現在乙藥低濃度處拮抗甲藥及甲藥在低濃度處拮抗乙藥的相互作用(菌株3)，但拮抗程度均較輕微。

如果先加頭孢噻肟(先甲聯用)，則主要表現為頭孢噻肟(低濃度處)對阿奇霉素的拮抗作用，且拮抗株有減少趨勢。經配對計量資料幾何均數比較，先甲聯用與同時聯用，FICI值無顯著性差異(P＞0.05)。

如果先加阿奇霉素(先乙聯用)，則通常表現為阿奇霉素(低濃度處)對頭孢噻肟的拮抗作用，且拮抗株有增加趨勢，但經配對計量資料幾何均數比較，先乙聯用與同時聯用，FICI值亦無顯著性差異(P＞0.05)。

4 討論

文獻報道，阿奇霉素對大腸桿菌、克雷白桿菌屬等的活性視菌株而定，需進行敏感性試驗。治療劑量時血藥濃度范圍為0.20～3.63μg/mL，阿奇霉素多劑量給藥血清峰濃度為0.4μg/mL，達峰時為2～3h。雖然該藥的血清濃度相對較低，但在多種機體組織中的濃度超過血清濃度的10～100倍，且維持時間長。頭孢噻肟對革蘭陰性桿菌產生廣譜β-內酰胺酶高度穩定；對革蘭陰性桿菌抗菌作用強，明顯超過第一代和第二代頭孢菌素。

肺炎克雷白桿菌是人類呼吸道和腸道的條件致病菌。當人體抵抗力減低、手術或黏膜屏障受損時可侵入血循環、腸道外組織或器官而引起敗血癥、尿路感染、肺炎等；重癥社區獲得性肺炎患者年齡較大或有基礎疾病時，革蘭陰性菌感染機會增多，大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌占20％～30％。由實驗可知，肺炎克雷白桿菌對兩藥的耐藥情況不容樂觀。

實驗結果表明，頭孢噻肟與阿奇霉素體外聯用后，兩藥的最低抑菌濃度(MIC)均有明顯降低；累積抑菌率有較大提高；雖然有個別菌株出現拮抗(占7％)，但絕大部分表現為相加與協同作用(占83％)，余為無關作用。

另外，拮抗株雖然在甲或乙藥低濃度處(＜MIC)出現拮抗現象，但均伴隨著較高濃度處(包括＞MIC)的相加或協同作用，換言之，當藥物濃度＞MIC時不會出現拮抗，而濃度降到無抑菌作用時的較低濃度處才可能開始出現拮抗作用。其確切原因有待探討，可能是藥物劑量與聯合效應的相關性。因此對于敏感菌株來說，藥物治療濃度時不會出現拮抗作用，只有濃度低到無抑菌作用的一定程度時才可能出現拮抗現象；而對于耐藥株來說，其MIC較大，可大于藥物治療濃度，故治療濃度時有可能會產生拮抗作用。

由不同加藥順序結果可知，宜選擇先頭孢噻肟后阿奇霉素(先甲聯用)或同時聯合用藥。但考慮到阿奇霉素半衰期較長，體內維持時間長，及藥物劑量與聯合效應的相關性，故臨床上可能先阿奇霉素后頭孢噻肟效果亦好，這一情況有待于進一步研究。故一般情況下，對肺炎克雷白桿菌感染兩藥聯用是合理的。此結論與有關文獻報道的結論相符。