頸椎曲度變化與頸椎前路或后路術后吞咽困難的關系

于杰，陶曉暉

北京積水潭醫院脊柱外科，北京100035

頸椎前路手術因術后并發癥少、病死率低，在治療各種頸椎疾病中一直被認為是安全有效的。但隨著頸椎前路手術病例增多和隨訪時間延長，手術相關并發癥逐漸增多，如植骨不融合、內固定松動、鄰近節段退變、神經功能惡化、吞咽困難等，特別是吞咽功能障礙導致的術后進食困難已引起普遍關注。有研究報道，頸椎前路手術術后吞咽困難的發生率為4%～71%［1-3］。吞咽困難是吞咽過程中出現的一種不適癥狀，表現為不能吞咽或進食固體、液體食物時出現不適感。吞咽困難可發生在吞咽過程的任何一個階段或整個階段。頸椎曲度是指頸椎的彎曲弧度，大部分人頸椎前凸曲度為21°～22°。臨床上，一般用O-C2角來描述上頸椎曲度，用C2-C7角來描述下頸椎曲度。有研究發現，在頸椎后路枕頸融合術中，如果O-C2角變化過大，即上頸椎融合在一個過度前屈的位置，可導致口咽部容積變小，術后易發生嚴重吞咽困難甚至呼吸困難［4-6］。本研究探討了頸椎曲度變化與頸椎前路或后路術后吞咽困難的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年6月—2010年5月北京積水潭醫院收治的頸椎病患者452例。納入標準：①符合頸椎病診斷標準，臨床分型為脊髓型或神經根型；②需外科手術治療；③病歷資料完整；④自愿參與本研究。排除標準：①術前存在吞咽困難癥狀者；②術前難以準確回憶吞咽情況者；③失訪者。452例頸椎病患者中，接受頸椎前路減壓植骨融合內固定術172例，男118例、女54例，年齡18～72歲、平均48.8歲；接受頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成型術182例，男137例、女45例，年齡25～76歲、平均55.9歲；接受頸椎前路人工椎間盤置換術98例，男61例、女37例，年齡26～60歲、平均40.1歲。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫科審字第20181117號），所有患者知情同意并自愿參與本研究。

1.2 術后吞咽困難判定標準 所有患者術后定期電話隨訪，隨訪截至2018年6月，通過HSS-DDI量表［2］評估術后是否存在吞咽困難，并按照Bazaz分級系統［1］評估頸椎前路或后路術后吞咽困難程度。吞咽困難Bazaz分級系統見表1。

表1 吞咽困難Bazaz分級系統

1.3 頸椎曲度測量 術前和術后3個月，拍攝自然體位下頸椎側位X線片，測量O-C2角、C2-C7角，計算dO-C2角、dC2-C7角。拍攝時要求受檢者雙眼平視，雙肩自然下垂，盡量避免C7椎體被雙肩遮擋。拍攝標準側位片時，取右側立位，硬腭要與X線片的上緣平行，下頜角須投照于X線上［7-8］。通過透視電視熒光屏監視投照位置，確保投照位置準確，曝光條件選擇自動模式。X線拍攝均由經驗豐富的影像科醫師完成。

O-C2角指McGregor線［9-10］與C2椎體下終板平行線的夾角，C2-C7角指C2椎體下終板平行線與C7椎體下終板平行線的夾角（Cobb法），見圖1。dO-C2=術后O-C2角-術前O-C2角，dC2-C7=術后C2-C7角-術前C2-C7角。

圖1 O-C2角、C2-C7角測量示意圖

1.4 資料收集與分析 收集所有患者人口學資料、手術相關資料、影像學檢查資料。其中，人口學資料包括性別、年齡、BMI，手術相關資料包括手術時間、術中出血量、是否二次手術、手術節段數目、手術節段是否包含C3/4，影像學檢查資料包括dO-C2角、dC2-C7角。

根據頸椎前路或后路術后是否發生吞咽困難，分為吞咽困難組和無吞咽困難組，比較兩組人口學資料、手術相關資料、影像學檢查資料。以頸椎前路或后路術后是否發生吞咽困難為因變量，以兩組人口學資料、手術相關資料、影像學檢查資料中P<0.20的可疑資料為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，分析頸椎前路或后路術后吞咽困難的危險因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸椎前路或后路術后吞咽困難情況 452例頸椎手術患者中，頸椎前路或后路術后發生吞咽困難44例（9.73%）。其中，接受頸椎前路減壓植骨融合內固定術者術后發生吞咽困難22例（12.79%），接受頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成型術者術后發生吞咽困難17例（9.34%），接受頸椎前路人工椎間盤置換術者術后發生吞咽困難5例（5.10%）。44例術后吞咽困難患者中，根據Bazaz分級系統標準，吞咽困難程度輕度17例、中度21例、重度6例。

2.2 術后吞咽困難的危險因素分析 人口學資料共納入3個因素。吞咽困難組男25例、女19例，年齡（50.2±12.6）歲，BMI（25.1±2.8）kg/m2；無吞咽困難組男252例、女156例，年齡（51.1±10.9）歲，BMI（26.5±3.2）kg/m2。兩組性別比較P<0.20，年齡、BMI比較P均>0.20。

手術相關資料共納入5個因素。吞咽困難組手術時間（72.2±14.8）min，術中出血量（85.2±18.6）mL，二次手術2例，手術節段數目（1.56±0.38）個，手術節段包含C3/4 8例；無吞咽困難組手術時間（70.1±13.7）min，術中出血量（83.1±17.5）mL，二次手術15例，手術節段數目（1.68±0.45）個，手術節段包含C3/4 101例。兩組手術時間、手術節段數目比較P均<0.20，術中出血量、二次手術、手術節段包含C3/4比較P均>0.20。

影像學檢查資料共納入2個因素。吞咽困難組dO-C2角-2.41°±1.40°、dC2-C7角8.66°±4.02°，無吞咽困難組分別為-2.02°±1.37°、5.04°±4.31°。兩組dC2-C7角比較P<0.20，dO-C2角比較P>0.20。

以頸椎前路或后路術后是否發生吞咽困難為因變量，以性別、手術時間、手術節段數目、dC2-C7角為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結果發現，dC2-C7角是頸椎前路或后路術后吞咽困難的獨立危險因素（P<0.01）。見表2。

3 討論

吞咽困難是指進食固體或液體食物時，在口腔與胃之間出現的吞咽功能障礙或吞咽不適感。根據其發生部位可分為口咽性吞咽困難和食管性吞咽困難?？谘市酝萄世щy是指進食后無法順利形成食團，或食團形成后難以進入食管，從而引起的一種吞咽功能障礙癥狀，主要表現為吞咽哽噎感、進食嗆咳或誤吸等［11］。食管性吞咽困難是指食物沿食管下行困難，主要表現為反流、胸骨后粘滯感、體質量減輕等。頸椎病術后引起的吞咽功能障礙往往兼具口咽性和食管性吞咽困難，這增加了與口、咽、食管器質性疾病的鑒別診斷難度［12］。頸椎病術后吞咽困難的發生率臨床報道差異非常大，這可能與手術技術、手術范圍、內置物類型、吞咽困難的定義和診斷標準、術后評估時間以及樣本量大小等不同有關。隨著時間推移，頸椎病術后吞咽困難癥狀逐漸緩解，多數患者在術后6個月內緩解。但有研究報道，13%～21%患者術后1年吞咽困難癥狀仍未緩解［13-14］。本研究452例頸椎病患者中，術后吞咽困難的發生率為9.73%，其中頸椎前路減壓植骨融合內固定術為12.79%、頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成型術為9.34%、頸椎前路人工椎間盤置換術為5.10%。由此看出，吞咽困難是頸椎病術后常見的并發癥之一。

以往很少有學者將頸椎病術后吞咽困難與頸椎曲度變化聯系在一起。MIYATA等［4］研究發現，頸椎后路手術（如頸后路枕頸融合術）改變了頸椎的生理曲度，可導致口咽部機械性狹窄，從而導致術后吞咽困難發生，這為頸椎病術后吞咽困難的研究提供了新的思路。KAWAMURA等［5］研究亦發現，頸后路枕頸融合術后dO-C2角變化，能夠引起嚴重的吞咽功能障礙。鑒于O-C2角與C2-C7角存在相互影響又相互代償的解剖學聯系，本研究探索了dO-C2角、dC2-C7角與頸椎前路或后路術后吞咽困難的關系。但本研究無論是單因素分析還是多因素分析均未發現dO-C2角度變化與頸椎前路或后路術后吞咽困難發生有直接聯系。而本研究單因素分析發現，dC2-C7角可能與頸椎前路或后路術后吞咽困難發生有關，這一結論在多因素Logistic回歸分析中得到證實。結果表明，dC2-C7角度變化在頸椎前路或后路術后吞咽困難發生中扮演重要角色。

有研究發現，如果dC2-C7角過大，會導致咽后壁向前突出進而導致吞咽障礙［3，15］。這也是目前學術界比較認可的頸椎前路或后路術后吞咽困難的發生機制。因此，在頸椎前路或后路手術中維持一個良好的頸椎曲度，避免C2-C7前凸角度過度矯正，對減少術后頸椎鄰近節段退行性變十分重要。但許多頸椎病患者頸椎生理曲度消失，甚至會出現局部后凸，許多外科醫師推崇將手術局部盡量撐開，以達到恢復頸椎正常曲度的效果，從而降低術后頸椎退變的概率［16-17］。但本研究結果提示，為了恢復生理曲度而過度撐開椎間隙，會使dC2-C7角變大，可能會導致咽后壁向前突出，從而減小咽喉容積、影響進食時咽部的擠壓作用以及喉管上抬，最終導致術后吞咽困難的發生。

盡管本研究并未發現dO-C2角與頸椎前路或后路術后吞咽困難的發生有關，但本研究結論并不能完全否定dO-C2角變化在頸椎前路或后路術后吞咽困難發生中的作用。因為本研究納入病例并未包含寰樞椎融合術、枕頸融合術等上頸椎手術患者，主要為下頸椎手術患者，下頸椎手術患者dC2-C7角變化較大、dO-C2角變化較小，而dO-C2角變化可能不足以引起食管吞咽節律異常。因此，本研究結論可能并不適用于上頸椎手術后發生吞咽困難病例。

除此之外，本研究并未發現既往文獻中提到的諸多影響因素與頸椎前路或后路術后吞咽困難的關系，這可能與實驗設計、手術方式和內固定材料等不同有關。如頸椎前路多節段手術會增加頸椎前路或后路術后吞咽困難的發生率［18］，由于本院對多節段脊髓型頸椎病主要采取頸椎后路椎管擴大成形術，而不采取長節段頸椎前路減壓融合內固定術，手術入路選擇與國內外同行有所不同。

總之，吞咽困難是頸椎病術后常見的并發癥之一，C2-C7角度變化是頸椎前路或后路術后吞咽困難的獨立危險因素。但本研究并未發現O-C2角度變化與頸椎前路或后路術后吞咽困難有直接聯系。