淺談縣級醫療保險經辦機構的內部控制建設

【摘要】本文通過闡述內部控制建設應遵循的原則、內部控制制度建設存在的問題及其完善等相關內容，提出了縣級醫療保險經辦機構內部控制設計的構想，具有一定的實踐意義。

【關鍵詞】醫療保險；內控；設計

近年來，各級管理部門做了大量工作，社保基金管理逐步規范，監督得到加強，基金安全程度明顯提高。但是由于醫療保險制度啟動較遲，仍然存在制度不健全、管理不規范、監督不到位等問題，尤其是一些縣級醫療保險經辦機構崗位設置不合理，內部控制薄弱，管理松弛。針對這些問題，要求經辦機構必須加強內部會計及與會計相關的控制，形成完善的內部牽制和監督制約機制，以堵塞漏洞、消除隱患，保護基金安全與穩定運行。

一、內部控制建設應遵循的原則

（一）合法性

經辦機構內部控制制度的建立，首先必須遵循國家法律法規，力求將每一項經濟業務活動控制在合法合規的范圍內。

（二）適應性

要符合醫療保險經辦機構規模大小、行業特點等實際情況。內部控制制度不是一成不變的，應隨著政策的調整、業務流程的變化、信息化管理手段的進步，不斷地修改、完善內部控制制度，以適應社會保險管理服務的變化。

（三）制衡性

對各項業務的處理要能體現出互相監督的作用，從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點。

（四）有效性

在崗位、部門和單位三級內控管理模式的基礎上，形成科學合理的內部控制決策機制、執行機制和監督機制。建立合理的內控程序，保障內控管理的有效執行。

（五）完整性

各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員，所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。

二、內部控制制度建設存在的問題

一是對內部會計控制的重要性認識不夠，無章可循或有章不循的現象較為嚴重 。

二是縣級醫療保險經辦機構普遍存在人手不足、一人兼數職的現象，無法建立有效的制衡監督機制。

三是信息系統管理滯后，醫保數據資料缺乏監控。計算機系統操作、管理權限設置及執行比較混亂，沒有形成相互制約的機制，對數據資料的錄入、變更沒有有效的監控措施，非常容易發生問題。

四是各崗位長期由一人負責。

三、完善內部控制制度的對策

一是切實提高單位負責人對建立和完善內部控制制度重要性的認識 。只有單位負責人不斷提高自己執行財經法紀的自覺性，切實加強對本單位會計工作的領導，理順會計工作關系，才能保證本單位內部會計控制的合理設置和有效執行。

二是構筑嚴密的經辦機構內控體系，寓內控辦法于業務操作流程之中，建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制約的機制。縣級醫療保險經辦機構人力有限，應當通過設置合理的崗位分工，實現有效的內部控制。

三是進一步完善計算機管理系統，嚴格劃分業務操作、技術維護等方面的職責，信息管理人員不得介入實際的業務操作。

四是實行定期輪崗制度。定期輪崗，能使工作人員全面熟悉業務，也能暴露出內部控制制度執行中的一些漏洞。

四、縣級醫療保險經辦機構的內部控制設計

（一）信息系統

1.系統管理員不得經辦具體業務。

2.建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，加強對信息系統數據的監控，建立數據遠程備份機制，確保數據安全。

3.對于涉密信息需要在網上傳輸的進行加密處理。加強網絡和計算機病毒防護，確保網絡安全。

（二）結算業務

1.待遇審核人員根據醫院上傳數據及患者就診資料進行審核

并提出結算申請報復核人員復審。

2.復核人員對結算申請及相關資料進行復審后報主管領導

審批。

3.主管領導對結算申請審閱后作出準予結算或退回重審的

批復。

4.會計對準予結算的結算申請按照財務要求進行審核，對發現錯誤的退回業務重審，對審核無誤的打印支付憑證，交由出納開具支票、支付款項。

（三）征繳業務

1.對新增單位、新增或減少參保人員由參保單位報送信息表，由基金專管員審核簽字后報主管領導批復，交微機員錄入數據。

2.基金專管員根據各單位實際情況制定征繳計劃，打印委托收款憑證及專用收據。經辦人員不得直接收取現金。出納收到繳費單位繳款憑證后在財務記賬聯、業務記賬聯蓋“轉賬收訖”章，并將業務記賬聯退回基金專管員登記業務臺賬，出納根據財務記賬聯登記銀行賬。會計與基金專管員每月應至少對賬一次。會計應當定期對基金專管員保管的專用收據進行盤點。

（四）財務

1.會計與出納應當相互配合，認真審核原始憑證，對無單位負責人簽字（章）、無經辦人員簽字（章）、接受單位名稱錯誤、大小寫不符或金額有涂改的憑證不得支付；結算起點以上對公結算必須使用轉賬支付方式；單筆支付現金5萬元以上、轉賬30萬元以上，須報會計主管備案，并由會計主管填制《大額提（轉）款單》，隨支付憑證交付銀行，單筆支付（含上繳、轉存）50萬元以上還須單位負責人在繳款憑證或《大額提（轉）款單》簽字后方可辦理。要嚴格按照收支兩條線的規定使用資金。

2.財務印鑒應當指定專人分別保管使用，不得由同一人保管全套印鑒；財務人員應當定期更換財務軟件和業務軟件的密碼。

3.會計應根據需要制訂資金支出計劃，申請財政專戶撥款，

撥入指定的支出戶存款賬戶備用。撥款計劃書需由會計主管、單位負責人簽字確認。

4.出納負責辦理現金、銀行存款的收付結算業務；出納不得兼管稽核、會計檔案保管、債權債務賬目登記工作。及時與銀行對賬，如有未達賬項應逐筆查明原因，月末編制銀行余額調節表。與會計交接憑證時應填制“出納報告單”并經雙方核對無誤。

5.會計應當認真審核原始憑證，填制和保管記賬憑證。月末根據登記完整、核對無誤的會計賬薄記錄編制財務報表。

6.會計主管復核原始憑證的真實性和記賬憑證的正確性，對填制錯誤、不符合財務制度的憑證退回制單人員重新辦理。

（五）輪崗制度

各崗位人員原則上三年輪崗一次。