保留上極的甲狀腺次全切除術３７例體會

[摘要] 目的 改進甲狀腺次全切除術的操作，減少并發癥的發生率。方法 保證病灶完整切除，保留少許上極的甲狀腺組織，全程顯露喉返神經，保護甲狀腺。結果 37例中出現聲音嘶啞3例，經激素、營養神經治療，3～5個月緩解;4例出現面部或手足部強直感或麻木感，鈣劑治療7～14d恢復。結論 該術式靈活性強，操作簡便，手術療效確切，并發癥少，可用于甲狀腺良性疾病的治療。

[關鍵詞] 甲狀腺次全切除手術; 保留上級

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-172-02

我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上極的甲狀腺次全切除術治療甲狀腺良性疾病37例，有效地減少和預防了術后并發癥，使手術簡單化，縮短了手術時間。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37列，男11列，女26例;年齡35～67歲，平均年齡44歲。所有患者均經病理診斷，其中甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤6例，原發性甲狀腺功能亢進8例，繼發性甲狀腺功能亢進4例。

1.2 麻醉方法

采用雙側頸叢神經阻滯麻醉34例，采用頸段低濃度連續硬膜外麻醉2例，氣管內麻醉1例。

1.3 手術方式

沿正中線分開頸前肌，一般不必橫斷肌肉。顯露甲狀腺，再側方鈍性分離后結扎離斷甲狀腺中靜脈，下級向內上翻轉牽引，在甲狀腺下動脈，支氣管食管溝，頸總動脈內側疏松組織間選、尋找喉返神經，找到后識別并保護下位旁腺。離斷下級血管及軟組織，沿喉返神經表面小彎鉗向上分離，直進如喉部。保留上極腺體視病情而定，結甲和腺瘤，保留到正常腺組織，甲亢患者保留原甲狀腺1/7～1/9，即保留4g左右。

1.4 殘面處理

在預切處4號線分束雙重結扎，觀查殘面，無明顯出血后，殘面八字縫合。

2 結果

本組病例中3例出現聲音嘶啞，對癥治療3～5個月后聲音逐漸恢復正常。4例繼發甲狀旁腺功能減退者表現為面部或手足強直感或麻木感，未發生面部及手足抽搐，給予鈣劑對癥治療，7～14d均已恢復。本組無甲狀腺危象，術后出血等并發癥發生。

3 討論

傳統手術操做首先處理甲狀腺上動脈，分離甲狀腺上極。容易導致:①結扎，不確切，血管回收，結扎線脫落等，可出現 致命性大出血[1];②易損傷喉上神經;③切除不完整;④絕大多數甲狀腺良性疾病 的上極往往有正常組織存在。因此，保留上極的甲狀腺次全切除術是可行的，簡化操作，節省時間，還避免了上述風險。

喉返神經的損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，其發生率為0.3%～9.4%，高者達13.3%[3]。如何能減少損傷說法不一，大部分甲狀腺醫生認為不予干擾接觸就是保護神經的最好方法，也有學者認為在術中顯露喉返神經，直視下操作更為安全。筆者贊同后一種方法，本組病例全部顯露喉返神經的全程;無一例喉返神經離斷，僅聲嘶3例，占8.1%，因手術中游離時誤夾所致，3～5個月恢復正常。據統計，僅約65%的喉返神經位于氣管食管溝內。約有4%～6%的喉返神經的行程非常特殊，為繞過甲狀腺下動脈而向上返行，或在環狀軟骨水平直接從迷走神經分出而進入喉部，還有一定數量的喉返神經屬于喉外分支型，即在未進入喉部之前已經分支，分支的部分高低和分支數目不定[2]。雖然喉返神經有變異，但只要掌握喉返神經的解剖特點，不難找到。喉返神經的暴露方法有種3種途徑:①甲狀腺下動脈徑路;②甲狀軟骨下角徑路;③峽部向氣管食管溝徑路。筆者最常用的是第一徑路，因為甲狀腺下動脈較恒定。根據喉返神經解剖三角[3]:甲狀腺下動脈為上邊，頸總動脈為外側邊，氣管食管溝為內側邊，喉返神經在其角內，就很容易尋找到。于疏松結締組織內解剖時必須耐心而細致，操作輕柔，切忌急躁粗暴，假使有出血也不要盲目鉗夾、結扎。找到白色索條狀物既是喉返神經，延其表面用小彎鉗縱向鈍性分離全程暴露，加以保護。

甲狀旁腺損傷可引起低鈣抽搐，損傷原因常為誤傷、挫傷或血供障礙。上甲狀旁腺位置較恒定于甲狀腺葉背側上、中1/3交界處，相當于環狀軟骨下緣平面;而下甲狀旁腺多在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處2cm范圍內。從解剖橫切面看，上甲狀旁腺位于甲狀腺背面的前方，下甲狀旁腺位于后方。上下甲狀旁腺血供主要均來自甲狀腺下動脈。由于以上特點，保留上極甲狀腺次全切除術可預防和減少對旁腺的損傷，尤其對保護上位旁腺有利。而囊內結扎法處理下動脈分支充分保證了甲狀旁腺的血液供應。本組病例中出現手足抽搐4例，僅占總例數的10.8%，考慮甲狀旁腺短暫缺血所致，短期內均恢復正常，證實療效是安全的。

綜上所述，保留甲狀腺上極的次全切除術簡單可行，因避免了分離甲狀腺上極組織，從而有效降低了術后出血;全程暴露喉返神經，有效降低了喉返神經損傷的發生率;相對于傳統手術，該術式便于掌握殘留大小，從而節約了手術時間，可用于甲狀腺良性病變的治療。

[參考文獻]

[1] 劉東峰，張建勛. 完全囊外甲狀腺切除術的術式探討[J]. 中華普通外科雜志，2004，19:211-213.

[2] 陳曦，蔡偉耀. 甲狀旁腺的解剖特點及其術中探查應注意的問題[J]. 診斷學理論與實踐，2006，5(6):477

[3] 秦新裕，姚禮慶. 外科手術并發癥的預防和處理[M]. 上海:復旦大學出版社，2005:93.

(收稿日期:2009-03-17)