甲狀腺腺瘤９６例手術體會

[摘要] 目的 探討甲狀腺腺瘤的手術方式和術后復發率。方法 回顧分析我院2007~2008年采用以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除和一側腺葉全切除、腺瘤摘除術治療的96例甲狀腺腺瘤的資料。結果 腺瘤摘除術后復發率為11.1%，甲狀腺次全切除術后復發率為8.5%，腺葉全切除術后無復發病例。結論 甲狀腺腺瘤至少應行一側次全切除，選擇合適的首次手術方式是減少甲狀腺再手術的關鍵。

[關鍵詞] 甲狀腺腺瘤; 手術方式; 復發率

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-162-02

手術切除是甲狀腺腺瘤治療的首選方法[1]，如果手術方式選擇不當，增加了病人的痛苦和經濟負擔。據文獻記載，各種甲狀腺術后復發率為0.4%~10%[1]。本文針對甲狀腺術后高復發率，對我院2007～2008年采用手術治療的96例甲狀腺腺瘤的幾種手術方式進行分析，以期選擇合適的首次手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男25例，女71例。男∶女為1∶3.4。年齡21～63歲，平均32歲。病程1～15年，平均2.5年。術前經T3、T4、TSH檢查;經常規B超檢查。病變部位:右腺葉52例，左腺葉35例，峽部2例，雙腺葉7例。癥狀和體征患者均以甲狀腺腫塊入院其中，吞咽不適8例，結節突然腫大伴疼痛4例。

1.2 手術方式

取頸前低位順皮紋方向之弧形切口，一般不橫斷肌層，上下充分切開頸白線即可得到良好的顯露。采取以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除，根據腫瘤大小、位置、數量確定切除范圍。

以切除腺瘤及其周圍1cm以上正常腺體為原則，切除方式如下:①腺瘤位于上極時切除包括腺瘤在內的上部腺體，保留正常下極腺體。本組采用該術式共12例。②腺瘤位于下極時則切除包括腺瘤在內的下部腺體，保留正常的上極腺體。本組采用該術式共10例。③腺瘤位于腺體中部，作包括腺瘤在內的中部及下極腺體切除，保留上極正常腺體(上極顯露較困難，保留上極可簡便手術)。本組采用該術式共13例。④腺體太大，正常腺體僅為一層膜狀組織或一側腺葉為多發腺瘤時行一側腺葉的全切除，本組采用該術式共15例，其余45例性甲狀腺摘除術。手術時間1～2h，術中出血量< 200mL。術后24h拔引流管，3d停靜脈給藥，患者能進流質飲食并能下床自由活動，術后病理均確診為甲狀腺腺瘤或伴有囊性病變。

2 結果

術后隨訪3年，其中腺瘤摘除術45例，復發5例，復發率為11.1%;甲狀腺次全切除35例，復發3例，復發率為8.5%;一側腺葉全切除術11例，無復發病例。

3 討論

甲狀腺腺瘤可發生任何年齡，多發于40歲以上女性，甲狀腺腺瘤病程緩慢，有的在數年以上，多數為單發，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質地較周圍甲狀腺硬，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。多無任何不適癥狀，腫瘤直徑一般在數厘米，巨大者少見。甲狀腺核素顯像表現為“冷結節”，有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大，伴脹痛;有些腫塊會逐漸吸收而縮小;有些可發生囊性變。病史較長者，往往因鈣化而使瘤體堅硬;有些可發展為功能性腺瘤，而引起甲狀腺功能亢進。部分甲狀腺瘤可發生癌變，癌變率為10%左右。對于甲狀腺腺瘤，目前主張均用手術治療，但對于手術方式的選擇仍有爭議。裘法祖認為切除腺瘤時應將腺瘤連同其包膜和周圍1cm寬的正常甲狀腺組織整塊切除，必要時連同切除同側大部分腺體;Lawrence等[2]則認為對于甲狀腺結節至少應切除單側甲狀腺。作者認為如確認為甲狀腺腺瘤，可行單側腺葉次全或全切除術，如病變臨近峽部可行局限較廣泛的切除術，單純切除腫瘤的方法不應繼續延用，否則將留下隱患，也給再次手術增加困難;建議術中常規作冰凍切片檢查，這仍是目前計劃甲狀腺濾泡性腫瘤手術范圍最權威的工具。

腺瘤摘除術這種手術方式簡便易行，甲狀腺組織切除少，對患者創傷相對較小，但存在高復發率。本資料中腺瘤摘除術45例，復發5例，復發率為11.1%，并且術后出現殘留腺瘤組織，易發生癌變;再次手術的風險性和復雜性增高。因此，隨著手術技術的不斷進步，這種方法已漸漸不被采用，除了一些有心肺功能疾患的患者考慮此種方式。

以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除的是以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除是指切除腺瘤及其周圍1cm以上的正常腺體[3]，腺瘤周圍正常腺體在1cm以下的部分則全部切除，一般切除腺體已達70%以上。根據這一原則少數病例因瘤體巨大或一側腺葉為多發腺瘤，周圍沒有多少正常腺體時則需行一側腺體的全切除。兩側甲狀腺同時患甲瘤少見。以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除不同于常規的甲狀腺次全切除，因其不能象常規手術那樣保留腺體背側的完整性，術中應注意以下幾點:①要遵循甲狀腺全切除的手術原則，了解喉返神經解剖上的各種變異情況，單側腺體全切或次全切時最好全程顯露喉返神經。這是預防神經和旁腺損傷的基礎。②術中辨認旁腺不易，熟悉其解剖位置，堅持緊貼腺體真被膜分離是預防損傷的最好方法。對切除的甲狀腺組織應仔細檢查有無甲狀旁腺組織，如有應將其切成1cm×1cm薄片行自體移植。

從術后復發率方面，我們發現以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除能明顯降低復發率，本組資料中腺瘤摘除術45例，復發5例，甲狀腺次全切除35例，復發3例，一側腺葉全切除術11例，無復發病例。腺瘤摘除術中因為一部分的甲狀腺腺瘤為多發，臨床上手術中往往僅能查找到較大的腺瘤，所以單純腺瘤摘除會遺留小的腺瘤，日后造成復發，本組的復發率為11.1%。甲狀腺次全切除在切除腺瘤及腺葉組織同時保留了少量腺體組織，防止術后甲減，但也有復發的可能，本組復發率為8.5%，而一側腺葉全切除術無復發病例是由于這種手術方式避免遺漏B超檢查和術中探查難發現的多發性小腺瘤，其完全切除病變體，無殘留，所以無復發[4-6]。

綜上所述，隨著術前術中診斷水平的不斷提高，特別是采用術中冰凍切片檢查，規范甲狀腺腺瘤的手術方式，采用以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除是必要的。選擇合適的首次手術方式是減少甲狀腺再手術的關鍵。另外對甲狀腺腺瘤術后患者應視為高危人群，定期隨診，一旦復發，應積極處理。

[參考文獻]

[1] 侯亞峰. 甲狀腺腺瘤再手術26例的原因分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2006，5(7):1537-1538.

[2] LawrenceWJr，KaplanBJ. Diagnosis and management of patientswith thyroidnodules[J]. Surgoncol，2002，80(3):157-170.

[3] 吳在德. 外科學[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社，2000:342-344.

[4] 蔡安全. 幾種甲狀腺瘤手術方式的臨床分析[J]. 中外醫療，2009，1:35-72.

[5] 陳正五，鄧軍旗. 甲狀腺腺瘤31例手術體會[J]. 醫學信息，2005，10:87.

[6] 張曉華，楊清水，蕭玉根，等. 甲狀腺腺瘤手術方式規范化探討(附266例分析)[J]. 廣州醫藥，2002，2:45-47.

(收稿日期:2009-03-30)