４５例單側唇裂繼發鼻畸形的修復體會

[摘要] 目的 探討單側唇裂術后繼發鼻畸形的矯治方法。方法 對45例單側唇裂術后鼻畸形采用V-Y成形術和Z成形術進行整復。結果 本組45例經以上矯正治療后，隨訪6個月至3年，優37例，良8例，無一例差者，優良率100%。結論 單側唇裂繼發鼻畸形的病因復雜，可通過對骨、鼻軟骨、鼻唇組織等多方面的矯正，有效地改善畸形。

[關鍵詞] 單側唇裂; 鼻畸形; 矯正

[中圖分類號] R782.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-188-02

唇裂是先天性腮弓發育畸形，累及皮膚、肌肉、軟骨和骨，單側唇裂修補術后隨著患者發育不同，多伴有不同程度的口鼻繼發畸形，手術矯正頗為棘手，常需要再作1次或幾次的修整，使其達到正常形態。單側唇裂繼發鼻畸形主要表現為鼻尖偏移和(或)鼻尖低平、分裂，患側鼻翼扁平、塌陷、鼻孔橫置，鼻小柱短、歪斜，患側鼻翼腳向外移位，鼻翼-顏面角呈鈍角，鼻孔內嵴狀突起，鼻孔基底塌陷等[1]。2004～2008年我科對癥修復單側唇裂繼發鼻畸形45例，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組45例單側唇裂術后鼻畸形患者，其中男28例，女17例;年齡8～30歲，平均18.5歲。患者均為單側唇裂術后鼻畸形行Ⅱ期修復術。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏歪、患側鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔寬大畸形。

1.2 手術方法

麻醉:小兒采用全身麻醉，成人眶下孔阻滯麻醉+局部麻醉。切口設計:采用V-Y成形術和Z成形術原理設計切口。

修整鼻孔寬大及基底凹陷:根據健側鼻孔大小，先于基底凹陷處設計相應寬度的梭形切口，切除凹陷處的組織;然后根據需要在切口兩端各做一定角度的附加切口，使形成“Z”狀;切開后掀起兩三角瓣，并充分游離鼻翼外腳，將兩三角瓣交叉縫合，使鼻孔縮小，鼻翼外腳向內旋轉復位，同時基底凹陷得以矯正。

抬高鼻小柱及鼻尖矯正患側鼻翼軟骨塌陷:在鼻小柱基底及鼻孔邊緣內側做一“V”形切口。切開皮膚后，提起“V”形皮瓣尖端，于鼻翼軟骨上游離，松解顯露兩側大翼軟骨，將患側鼻翼軟骨充分游離到梨狀孔外側，松解牽拉攣縮帶。完全松解鼻翼軟骨后，可見患側鼻翼軟骨內腳短而窄，鼻尖處兩側鼻翼軟骨分離。切斷患側鼻翼軟骨內腳，將其上提，使分離鼻翼軟骨居中靠攏縫合和固定，以抬高鼻尖。注意觀察鼻尖、鼻孔形態，對上述懸吊縫合作必要調整，以求達到鼻尖居中，鼻孔形態對稱。然后將皮膚V形切口，Y形縫合，以延長鼻小柱，并適當修整鼻翼多余的皮膚，使鼻尖形態更加完美。術畢兩側鼻孔內置適當大小硅膠管，術后7d拆線，硅膠管可保留2周。

2 結果

治療效果評定[2]:①優:鼻翼、鼻孔基本對稱，鼻梁無明顯偏曲，鼻小樁基本居中，鼻尖豐隆，鼻底凹陷基本矯正;②良:鼻畸形與術前比較，外形改善明顯;③差:鼻畸形與術前相比無明顯改善。本組45例經以上矯正治療后，隨訪6個月至3年，優37例，良8例，優良率100%。

3 討論

唇裂修補術后，總存在程度不等的口鼻畸形，單側唇裂術后繼發口鼻畸形多有以下原因[3]:①一般施行唇裂修補術患兒3～6個月，由于年齡過小，唇解剖標志識別困難，某些畸形構成因素尚不明顯，故無法修整。②畸形嚴重，一次手術難以徹底整復。③手術設計不合理，術者經驗不足，操作有誤以及修補手術不夠細致而形成微小誤差，隨著發育成熟誤差日趨明顯。④術后感染，切口裂開。⑤隨著患兒唇部和上頜骨的不斷發育而發生新的畸形。⑥患兒鼻翼軟骨基底未充分游離。⑦手術設計定點過于靠近裂隙緣，皮膚組織保留過多。⑧每種唇裂修補術式都存在其局限性，隨時間的延長，術式的缺點也日益顯露。唇裂患者的口輪匝肌纖維斷裂失去環行結構，患側終止在鼻翼基部的下面，健側終止在鼻小柱基部之下。在唇裂Ⅰ期修復時，往往未將口輪匝肌兩斷端拉攏縫合，沒有達到功能性整復，因而在患者的生長發育過程中出現諸多畸形。其Ⅰ期修復術后口鼻部整體形態恢復的效果滿意與否主要取決于對畸形部位進行可靠的解剖復位。

單側唇裂修補術后常見繼發畸形包括上唇皮膚瘢痕、紅唇凹陷、保留唇紅組織過多、唇緣不齊，及鼻尖過低、鼻翼塌陷、鼻孔寬大、鼻孔不對稱等，繼發畸形表現各異，只采用單一的手術方式，如單純鼻翼軟骨懸吊術，效果往往不甚理想，應根據鼻畸形的具體情況進行綜合整復，才能取得較為滿意的手術效果[4]。根據畸形特征設計手術方案是一項重要原則，如單側唇裂術后畸形，矯正的有鼻翼軟骨懸吊，抬高鼻翼外腳，矯正鼻小柱偏斜，切除瘢痕，恢復唇弓形態，矯正唇紅凹陷畸形，恢復唇珠形態，增加鼻小柱高度，矯正唇高不足或過長。“V-Y”成形或“Z”字成形術再造唇珠及糾正唇紅凹陷畸形，臨床實踐證明有顯著療效。修復口鼻瘺時，在其前庭溝粘膜設計三角瓣旋轉內收可起到輔助縮小鼻孔的作用。唇部組織過高過厚，如唇紅部分組織過高隆起，可做梭形切口切除少量粘膜組織即可矯正。筆者在實踐中發現，鼻畸形患者來自梨狀孔外側止于鼻翼基底和軟骨外側腳的縱行纖維攣縮牽拉，以及來自止于鼻翼基底的口輪匝肌纖維向外側的牽拉是造成鼻翼軟骨與其內外側皮膚不協調的病理基礎，對妨礙鼻尖、鼻小柱及鼻孔的對稱性恢復有著重要影響。筆者在鼻小柱及鼻翼緣設計“V”形切口，患側鼻底設計“Z”形切口，可充分分離患側鼻翼軟骨及鼻翼外側腳，除去各部位的拉力和不協調因素，重置鼻翼軟骨，對改善鼻孔、鼻底凹陷和鼻尖及鼻小柱外形十分重要。在重置固定鼻翼軟骨時，要注意兩側鼻翼軟骨各自的角度和協調關系，使鼻外形更自然。同時應注意在延長鼻小柱將“V”形切口“Y”形縫合時，鼻翼和鼻小柱相交“V”形皮瓣常有多余，去除多余的皮膚，常能改善鼻孔的形態，使雙側鼻孔對稱。本組45例經對癥矯正治療后，隨訪6個月至3年，優良率100%。單側唇裂術后鼻畸形矯正需要術前的仔細測量，術中精細操作，針對引起鼻畸形的原因，從骨、軟骨、軟組織等多方面進行矯正，以期獲得滿意的效果。鼻畸形矯正后外形的保持十分重要，尤其是鼻軟骨矯正術后，雖然通過徹底的分離、可靠的固定將鼻軟骨復位到正常位置，但無論是皮膚還是軟骨，都有回復的傾向[5]。術后需要一定時間，使之在新位置上愈合，一般為2～3個月。外鼻可用紗布卷、石膏等，鼻腔內可填塞碘仿紗條、橡皮管、塑料管等。本組術畢兩側鼻孔內置適當大小硅膠管，術后7d拆線，硅膠管可保留2周。

總之，唇裂術后畸形矯正手術的特點是不定型性，且存在一定的難度和復雜性，手術設計應盡量實用、簡便，刪除繁瑣的步驟，避免增加過多創口或增加新的畸形。針對畸形特點，設計有效的矯正方法，創造和恢復唇鼻對稱性及兩者協調關系是重要原則。

[參考文獻]

[1] 喬麗平，楊連平. 單側唇裂鼻畸形形成機制研究進展[J]. 口腔頜面外科雜志，2004，14(4):376-378.

[2] 楊東運，李世榮，畢勝. 單側唇裂繼發鼻畸形修復方法的改進[J]. 實用美容整形外科雜志，2006，17(1):13-14.

[3] 宋儒耀，方彰林. 美容整形外科學[M](增訂版). 北京:北京出版社，1995:356-363.

[4] 邱蔚六. 口腔頜面外科理論與實踐[M]. 北京:人民衛生出版社，l998:849.

[5] 馬應成. 單側唇裂術后鼻畸形的矯正[J]. 實用美容整形外科雜志，2001，12(5):248.

(收稿日期:2009-04-07)