ＤＨＳ內固定治療老年股骨粗隆間骨折３５例

[摘要] 目的 探討DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 采用DHS治療老年股骨粗隆間骨折35例。結果 平均隨訪18個月，35例骨折全部愈合，29例髖關節活動優良，5例髖關節活動中等，1例髖關節活動差。結論 DHS進行老年股骨粗隆間骨折內固定治療，手術較簡單，穩定性好，是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的一種合理選擇。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折; DHS; 內固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-39-02

股骨粗隆間骨折多發于老年人，隨著社會人口老齡化，其發生率有逐漸上升趨勢，隨著內固定技術及圍手術期管理水平的提高，更多的學者主張手術治療，臨床上內固定方法較多，但不同術式各有利弊[1，2]。動力髖螺釘(Dynamichip screw，DHS)是目前治療此種骨折理想的內固定材料。筆者自2004年1月～2007年9月采用DHS對35例65歲以上老年人股骨粗隆間骨折進行治療，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例，其中男性10例 ，女性25例，年齡65～80歲。左側15例 ，右側20例。按Evan標準分型:Ⅱ型11例 ，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。Ⅳ型骨折術中加用防旋拉加力螺釘。傷后至手術時間為3～10d，平均5d。合并高血壓7例 ，糖尿病6例。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者平臥于手術臺上，臀部墊高，股骨大粗隆外側切口，使大粗隆、股骨頸基底部及股骨上段充分暴露。牽引患肢直視下使骨折復位滿意后，于大粗隆下方約 2～3處放置定位角儀，經角度儀貼緊股骨距上方鉆入1枚導針，必要時平行該導針上、下方約1cm處再分別鉆入2枚導針。導針尖端至股骨頭軟骨下方約1～1.5 cm處為宜，據導針進入骨皮質深度，選擇相應的髖螺紋釘，沿導針擴孔并攻絲后擰入髖螺紋釘，拔出導針，將預先選好的角度等于或大于健側頸干角的套筒鋼板套入，如直接套入困難時，可先將套筒鋼板柄朝上，套上髖螺絲釘后，輕輕向前、向下搬即可使柄與股骨干縱軸平行，加壓器加壓使鋼板與骨皮質相貼，密質骨螺絲釘固定鋼板，如伴有小粗隆骨折者，可同時用鋼板最上方螺絲釘固定小粗隆骨折，亦可用鋼絲將小粗隆捆扎原位。擰緊髖螺絲釘尾部加壓螺絲，活動患肢檢查骨折固定可靠，沖洗切口，放置負壓引流管，縫合關閉切口。手術時間1～2h，術后使用抗生素3～7d，視骨折類型及骨質疏松情況，指導功能鍛煉。

1.3 圍手術期的治療管理

患者入院后常規全面檢查，尤其是心肺功能，改善心功能，糾正水電解質及酸堿平衡，控制糖尿病及心肺基礎疾病，予以脛骨結節骨牽引，加強翻身叩背等護理指導，促進血液循環，預防深靜脈血栓，預防褥瘡及肺炎。在手術后，應繼續鞏固這些治療及護理措施。術后慎用止血藥物，并在術后第1d起 ，增用低分子肝素皮下注射1～2周，并口服小劑量阿司匹林等藥。術后48h左右鼓勵患者坐起，并逐漸進行髖、膝關節被動活動，4周扶拐下地活動，部分負重，4個月完全負重。

2 結果

術后隨訪0.5～3年，平均1.6年。臨床結果采用莫氏優、良、中、差評定[3]，優:髖關節活動正常無疼痛，完全恢復生活自理能力，本組19例54.3%;良:髖關節活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組10例28.6%;中:髖關節活動受限，中度疼痛，影響工作生活，本組5例14.3%;差:髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗，本組1例2.8%，術后優良率82.86%。

3 討論

3.1 DHS的生物力學特點

動力髖螺釘(DHS):其優點為固定牢固，具有滑動加壓功能。該釘固定不穩定轉子間骨折時由于受剪力作用，使套筒與加壓螺釘桿之間產生滑動，有利于骨折間隙加壓，即變不利于骨折愈合的剪力為有利于骨折愈合的加壓力，以利早期負重和愈合。動力髖螺釘的最大優點在于它不但具有靜力性加壓作用，而且具有動力性加壓作用，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及牢固的內固定作用。因此使用該釘以后，患者可以早期下地活動。DHS內固定治療逆粗隆間骨折時，可因剪切應力導致內固定失敗。

3.2 DHS的適應證

DNS適合于大多數股骨粗隆間骨折，即EvansI～IV型，是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統。DHS經過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端，另一端為板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，允許早期部分或完全負重治療穩定性粗隆間骨折成功率高，DHS是目前治療股骨粗隆間骨折的金標準。但對于粉碎性不穩定的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側骨質缺損，壓應力難以通過股骨距傳導，內植物上應力增大，螺釘切割股骨頭，易導致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發癥的發生。因此，DHS并不適合于所有粗隆間骨折。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，骨折線位于DHS 進針處時則不適用。對于逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統又是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩定的，因此極易導致固定失敗。

3.3 康復訓練時機及方法選擇

DHS結構堅強，能有效承受負重載荷，具備早期負重條件。但負重時間及程度宜根據病人體質、骨質疏松情況、骨折類型、手術內固定情況、后內側骨皮質重建情況等綜合考慮。一般認為，穩定性骨折，康復訓練3～10d開始，多數主張1周后開始，并應在醫護人員指導下進行，特別是小粗隆等后內側骨皮質未得到重建固定的病例。不穩定骨折，應適當延長康復訓練時間。Radford等[4]報道124例DHS，110例術后3周就能承重站立。國內學者多數主張4周左右開始扶拐部分負重，直到骨折愈合。蔡迎峰等[5]的200例DHS中，有12例半年后發生內翻，認為即使X線片有骨痂形成，也要考慮這些骨痂能否承受壓力，以行使股骨上端桁架結構的作用。國內外學者研究證實，CPM增加關節活動度的同時，可加快關節內滑液循環，減少關節黏連，抑制關節周圍炎癥反應;促進手術部位血液循環，減輕疼痛，消除腫脹，促進骨折愈合。張晚生等[6] 研究認為，CPM可使腫脹和疼痛消失提前1周 ，并能大大減少DVT的發生。本組病例術后3～7d開始使用CPM，僅1例發生DVT。

總之，DHS治療股骨粗隆間骨折只要掌握好適應證，操作得當，可達到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康復的目的，為粗隆間骨折提供了一種比較理想的手術方法。

[參考文獻]

[1] 付梓新，顧開宏，吳榮林，等. 股骨粗隆間骨折手術治療方法進展[J]. 現代中西醫結合雜志，2006，15(4):547-548.

[2] 劉文庚. DHS內固定治療高齡股骨轉子間骨折的評價[J]. 中國臨床解剖學雜志，2006，24(2):219-220.

[3] 莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等. 滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，1999，5(6):331-332.

[4] 洪加源，練克儉，郭林新，等. Richard釘治療股骨粗隆間骨折并發癥 27處原因分析[J]. 骨與關節損傷雜志，2001，16(3):233-234.

[5] 蔡迎峰，陳勝，張維. 股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義[J].骨與關節損傷雜志，2001，16(3):179.

[6] 張晚生，田樹文. 股骨轉子間骨折兩種鵝頭釘臨床應用比較[J]. 長治醫學院學報，2006，20(4):75-76.

(收稿日期:2009-04-15)