微創經皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角型結石１５０例分析

[摘要] 目的 探討微創經皮腎穿刺碎石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，M-PCNL)治療鹿角型腎結石的臨床價值。方法回顧分析150例M-PCNL的臨床資料，統計分析手術時間、術中出血量、結石清除率、住院時間及并發癥發生率。結果 平均手術時間、平均出血量、術后住院時間分別為(120.6±30.0)min、(346.5±100.7)mL和(20.6±0.9)d，150 例M-PCNL中一次取凈結石120 例，Ⅰ期結石取凈率80%、并發癥10%(15/150)。結論微創經皮腎鏡取石術是治療鹿角形腎結石的有效措施。

[關鍵詞] 鹿角形腎結石; 微創經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-145-02

Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of 150 Patients with Staghorn Stone of Kidney

TAN Weifa1 ZENG Xiangyang2 DOU Ben1 LONG Weibing1 LIANG Zong1

1.University of South China，Hengyang Hunan 421000;2.South China University of the First People's Hospital of Chenzhou，Chenzhou Hunan 423000，China

[Abstract] ObjectiveTo analysis the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL) in the treatment of staghorn stone of kidney. MethodsThe clinical cases were analyzed those 150 patients who underwent MPCNL. There were compared that the differences of operating time，average bleeding volume，the ratio of stone cleared，complications and postoperative time in hospital. Results The mean operation time，average bleeding volume in operation，post operative time in hospital were(120.6±30.0)min，(346.5±100.7)mL and(20.6±0.9)d. The stones were cleared completely in 120 patients(80%)treating by PCNL. the complication occurred in 15(10%)cases in MPCNL. ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy is the effective treatment of staghorn stone of kidney.

[Key Words]Staghorn stone of kidney; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL)

隨著PCNL技術的發展、成熟與普及，經皮腎穿刺碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)有逐漸代替傳統開放手術治療腎結石之勢。2007年度，我院共行150例全鹿角型腎結石的M-PCNL。現從手術時間、出血量，結石清除率和并發癥等方面進行分析，探討M-PCNL在鹿角型腎結石治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

150例全鹿角型腎結石患者，男80例，女70例，年齡14～55歲。B超檢查發現43例，腰部疼痛41例，尿路刺激癥狀12例，血尿54例。腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)+靜脈腎盂造影(intravenous pyelographyh，IVP))+腹部CT平掃測量，結石長徑5.0～11.0cm，右腎結石90例，左腎結石54例，雙腎結石6例。并發腎積水134例。其中有24例有PCNL史，12例有腎切開取石史。

1.2 手術方法

采用氣管插管吸入全麻，先取截石位，用wolf F9.8輸尿管鏡經尿道膀胱插入F5輸尿管導管于術側輸尿管內，上達腎盂，留置尿管并將輸尿管導管與尿管固定;改俯臥位，腰部下方墊一小枕，使腰背呈一平面，常規消毒鋪巾后，在C臂機定位引導下，根據結石的位置，用18G穿刺針向目標腎盞穿刺，穿刺點一般選擇在11 肋間或12 肋下緣腋后線附近，穿刺前經輸尿管導管逆行推入生理鹽水，造成人工腎積水，有利于穿刺。穿刺成功后，經穿刺針插入斑馬導絲，使用筋膜擴張器由F6 逐漸擴張至F16，推入Peel-away塑料套鞘建立經皮腎通道。用wolf F9.8 輸尿管硬鏡通過Peel-away塑料套鞘進入集合系統尋找結石，在直視下利用氣壓彈道碎石機或鈥激光粉碎結石，灌注泵高壓脈沖沖出碎石，較大碎塊用取石鉗夾出。手術結束前，常規順行置入F5～6 DJ 內支架管，經套鞘插入F16 硅膠腎造瘺管作腎造瘺，腎造瘺留置。如再次手術取石則用局麻，間隔1周左右，經原瘺道建立經皮腎通路，碎石及取石方法同前。雙腎結石者先行容易或梗阻嚴重一側，腎內感染嚴重者分期手術。

2 結果

穿刺成功率100%。150例中有120例一次性取凈，二次取凈結石24 例，三次取凈結石5 例，四次取凈結石1 例。有122例采用多通道。結石大小以CT圖像中的最長徑為準，手術時間以經皮穿刺開始至放置造瘺管并固定時止，多次者取平均值。術中出血量為沖洗后液體總量減去所用沖洗液量(大出血歸入并發癥中)，多次手術者將每次的出血量相加得一總量為統計數據。住院時間為患者的實際住院天數。主要的并發癥有大出血2例，菌血癥13例。采用SPSS16.0軟件包處理數據，所得統計結果見表1。

3 討論

1976年Ferstrom 等[1]首先報告了其經皮腎穿刺取石(PCNL)，1984 年北京、廣州與南京等地醫院在我國率先開展該項技術[2-4]，1998年李遜等[5]開始采用一期同時穿刺并取石的微創經皮腎鏡取石術(M-PCNL)技術，將穿刺通道擴張到F14或F16，以輸尿管鏡代替腎鏡手術，顯著降低了術中大出血和腎實質撕脫的危險性，使其得以改進與創新，技術也更為簡單實用，M-PCNL的適應范圍不斷擴大，并可應用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。李解方等[6]對626例復雜性腎結石患者進行了研究，其中606 側采用PCNL術，20側采用開放手術，得出PCNL術相對于開放手術具有腎損傷少、術后恢復快、可經原通道反復取石等優點，提出PCNL應作為首選處理腎結石的方法。治療復雜性腎結石的目的是維持長期的無石率，最低的結石復發和感染率，最大程度地保護腎功能[8]。明確治療的目的是正確選擇治療方法的關鍵。

經皮腎穿刺通道的建立是PCNL的基礎和關鍵，術中可行C臂機和B超定位穿刺。X線定位直觀，能顯示穿刺針是否進入腎盞和針尖在集合系統的準確位置。理想的經皮腎穿刺工作通道應當與腎臟距離近，盡可能地到達各組腎盞，最大限度地處理結石。在本組150例患者中一次性取盡結石120例，且利用PCNL可重復手術的特點，多次取石后無結石殘留。并發癥相對少，且處理簡單，使用M-PCNL對腎臟的損傷小，有效地保護了腎功能，符合治療復雜性腎結石的目的，M-PCNL是處理鹿角型腎結石的有效措施。綜合本組150例的治療情況，我們的體會是:①術前要仔細閱讀X片，尤其是CT片，了解結石的形態大小、位置、結石的密度，分析結石引起腎積水的類型，結合KUB+IVP，確立目標腎盞，減少并發癥。②確立建立通道的數目，結合結石的密度，選擇碎石的設備，提高碎石的效率，縮短手術時間和降低殘石率。③X線定位可靠、可重復，CT三維成像非常實用，且排除并發惡性腫瘤的可能。④腎內感染嚴重者宜分期手術。

鹿角型腎結石的治療仍然是泌尿外科臨床的難題之一。鹿角型腎結石較大，本組中最長徑均在5cm左右，且大多數合并有泌尿系的感染，本組并發癥中，菌血癥達13例，穿刺液涂片加培養均證實腎內有感染，說明結石并發感染的幾率較高。隨著手術時間的延長，在高壓灌注泵的作用下，碎石后釋放的細菌和致熱源進入血液，易引起菌血癥等而出現高熱且可反復，術前常規使用抗生素、術中使用常規劑量激素和術后短期加強抗感染強度可明顯降低高熱的發生率。同時失血量增加，多次手術者更明顯，本組中最多達500mL(大出血歸入并發癥中)，平均出血量也在350mL左右，嚴重者可致失血性貧血而需輸血處理，術前貧血者難以耐受多次手術。PCNL雖是在引導下穿刺，但仍屬盲穿，尤其是多次穿刺建立通道時，可損傷大的血管致術中并發大出血，本組發生2例，均為術中多次定位穿刺所致。同時延遲性大出血概率亦增加，可能原因是損傷腎內血管引起動脈瘤所致，雖發病率低，但較兇險，須在DSA下選擇性栓塞出血動脈。重度腎積水患者腎血管收縮能力下降，減壓后可引起通道持續性出血，嚴重者須行腎切除術。鹿角型腎結石患者常需Ⅱ期或多次的取石術，延長住院時間，增加患者痛苦和經濟負擔。腎內收集系統變異并發結石處理困難。依據復雜性腎結石的治療目標，M-PCNL與開放手術比較，是否更具有優越性，將是我們未來觀察的重點。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-30)