不典型心肌梗死臨床診治分析

[摘要] 目的 探討不典型心肌梗死臨床特征。方法 對我院2004年12月～2008年12月35例AMI患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 以胃腸道為主要表現(xiàn)，上腹痛伴惡心、嘔吐首診誤診為胃炎4例、膽囊炎2例、消化性潰瘍1例、胃穿孔1例、后經(jīng)心電圖心肌酶學檢查確診為急性下壁梗死6例，后壁梗死3例，前壁梗死1例;以胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、喘息、雙肺干濕啰音為主要特征誤診為支氣管哮喘5例，左心衰竭2例;以急性呼吸困難為主要表現(xiàn)者誤診為肺炎10例;誤診頸部痛、咽喉痛2例;咳嗽、喘息、休克為表現(xiàn)而無任何疼痛癥狀2例;心悸為表現(xiàn)心律失常1例。結論 臨床醫(yī)生應對急性心肌梗死疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異有足夠認識，對疑似急性心肌梗死的病人應立即進行常規(guī)心電監(jiān)測和心肌酶學動態(tài)性觀察，避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

[關鍵詞] 不典型心肌梗死; 誤診

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-184-02

急性心肌梗死(AMI)是內科急危癥之一，是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)血管腔內血栓形成。起病急驟，病情兇險，臨床表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生多種嚴重的并發(fā)癥，若不及時診斷和治療，其病死率很高。現(xiàn)就我院2004年12月～2008年12月收治的35例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者中，男25例，女10例;年齡42～82歲，平均62歲。無明顯發(fā)病誘因者20例，有誘因者15例(其中情緒激動8例、勞累3例，暴食2例，用力排便2例)。既往史:高脂血癥22例，動脈粥樣硬化癥12例，冠心病17例，高血壓病26例，肺心病3例，心律失常2例，慢性胃炎2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以急性呼吸困難或氣短、咳嗽、胸悶、不能平臥等為主要表現(xiàn)者15例;以上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者8例;以胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、喘息、雙肺干濕啰音為主訴者7例;以低血壓休克為明顯異常體征者3例;以意識障礙為突出表現(xiàn)者2例;

1.3 心電圖改變

無明顯ST段抬高15例，其中下壁AMI 6例，前間壁5例，廣泛前壁1例，延緩出現(xiàn)梗死圖形3例。均為下壁AMI。常規(guī)導聯(lián)不顯示梗死圖形10例，為正后壁AMI，10例前間壁AMI起病即出現(xiàn)梗死圖形。僅ST-T變化，無Q波3例，5例心內膜下，3例下壁再梗。原有梗死圖形消失2例，首次前間壁，第2次下壁AMI，V1、V2Q波消失，出現(xiàn)r波[1]。從發(fā)病到確診時間為12～115h。

1.4 誤診情況

以胃腸道為主要表現(xiàn)，上腹痛伴惡心、嘔吐首診誤診為胃炎4例、膽囊炎2例、消化性潰瘍1例、胃穿孔1例、后經(jīng)心電圖心肌酶學檢查確診為急性下壁梗死6例，后壁梗死3例，前壁梗死1例;以胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、喘息、雙肺干濕啰音為主要特征誤診為支氣管哮喘5例，左心衰竭2例;以急性呼吸困難或氣短、咳嗽、胸悶、不能平臥等為主要表現(xiàn)者誤診為肺炎10例;誤診頸部痛、咽喉痛2例;咳嗽、咳痰、喘息、休克為主要表現(xiàn)而無任何疼痛癥狀2例;心悸為主要表現(xiàn)心律失常1例。

2 討論

2.1 誤診原因

忽略了心力衰竭、心律失常、休克是不典型AMI的常見癥狀;Ⅲ度房室傳導阻滯、室性心動過速、完全性左束支傳導阻滯、B型預激綜合征改變了心室除極方向，可掩蓋心肌梗死的心電圖特征;老年患者神經(jīng)敏感性差，感覺遲鈍，且合并多種慢性病，從而掩蓋了原發(fā)病癥;以急性腦血管病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者，老年患者高危因素與AMI共有，或因其表述障礙，不能提供有效資料而漏診;老年患者以疼痛部位為主訴，忽略了消化系統(tǒng)癥狀為AMI常見癥狀，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關;忽略了部分患者疼痛可放射至下頜、頸部、背部上方而出現(xiàn)該部位放射痛[1];忽略了支配咽部的感覺神經(jīng)部分來自迷走神經(jīng)，而它同時也是心神經(jīng)叢的組成部分，部分心肌缺血患者可表現(xiàn)為咽部不適或疼痛。因心肌梗死患者發(fā)病年齡往往較大，多為老年人，因缺乏典型的胸痛癥狀易造成誤診，其原因可能與老年心肌植物神經(jīng)功能變性，痛閾增高，以及敏感性、反應性差有關，或患者自身不能表述其疼痛而誤診;老年人如有嚴重心律失常、心力衰竭、腦血管意外，這類患者往往因其他癥狀比較嚴重而掩蓋其疼痛癥狀;癥狀輕微，梗死面積小，合并糖尿病損害感覺神經(jīng)及冠狀動脈粥樣硬化使管腔逐漸閉塞有關;臨床醫(yī)師未能就患者的癥狀進行全面考慮和綜合分析[2];心肌梗死因多數(shù)為老年患者，他們大多患有多種慢性疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、消化道慢性疾病等，當發(fā)生心肌梗死時，往往會重視原疾病而忽視心肌梗死的可能性，臨床醫(yī)生往往只重視疾病的癥狀，使臨床思路狹窄，不能分析患者的具體情況，忽視了一些重要的信息，造成誤診。

2.2 心電圖不典型

描記心電圖過早，無明顯ST段抬高，心電圖表現(xiàn)不明顯或心電圖導聯(lián)不充分，僅做12導聯(lián)不能全面反映實際情況，過早否定AMI，導致誤診。心電圖演變無病理性Q波或非ST段提高型無典型心電圖表現(xiàn)，輕率否定AMI，因此對于懷疑心肌梗死患者，應行導聯(lián)心電圖，并動態(tài)觀察心電圖，并結合心肌酶學等方面的檢測[3]。臨床上有相當一部分AMI癥狀、心電圖表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，要早期診斷AMI，必須提高診斷意識，在中老年患者中發(fā)生任何癥狀，均應想到AMI可能，應及時描記18導聯(lián)心電圖，檢驗心肌酶指標，結合臨床癥狀，心電圖改變及酶學檢查，降低漏診、誤診率，達到早診斷、早治療，改善患者預后，降低病死率。

2.3 誤診預防

對于以下情況即使無胸痛也應想到AMI的可能:以心力衰竭、心律失常、休克為主癥，特別是既往有高血壓、冠心病、糖尿病的老人;以腦血管病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，特別是高齡患者。對于以消化道系統(tǒng)癥狀、頸肩背疼痛、上肢不適、下頜疼痛、牙痛或咽喉痛為主癥的，特別是中老年高血壓、冠心病患者，應警惕不典型AMI的存在[4]。上述情況下均須常規(guī)行心電圖及心肌酶譜檢查，必要時查肌鈣蛋白，以免誤診或漏診。

綜上所述，導致AMI誤診的原因一般是老人的痛閾提高，心肌梗死后其心排血量降低，加上頸動脈竇反射遲鈍、腦部血流障礙、腦缺氧，痛覺更易喪失;冠狀動脈逐漸狹窄，使疼痛癥狀減弱;心肌缺血的范圍小而持續(xù)時間較長，向血中釋放的致痛物質少，不足以引起疼痛;老年人合并糖尿病，其交感神經(jīng)病變使痛覺傳入沖動受阻疼痛喪失;臨床醫(yī)生應對急性心肌梗死疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異有足夠認識，對疑似急性心肌梗死的病人應立即進行常規(guī)心電監(jiān)測和心肌酶學動態(tài)性觀察，避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

[參考文獻]

[1] 李民. 非典型心肌梗死58例誤診分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，18(45): 132.

[2] 曾群. 不典型心肌梗死14例臨床分析[J]. 新醫(yī)學學刊，2008，7(5):1108.

[3] 袁紅. 不典型急性心肌梗死誤診40例分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，10(8):6908-6909.

[4] 宋玉明. 不典型心肌梗死30例臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2008，11(10):56.

(收稿日期:2009-04-07)