３８例晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染的臨床觀察

[摘要] 目的 對晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染的臨床觀察。方法 對我科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中繼發(fā)肺部真菌感染38例患者選用抗真菌藥物治療。結(jié)果 35例于治療2周后痰培養(yǎng)證實真菌消失，好轉(zhuǎn)3例，占7.9%。結(jié)論 晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染患者應(yīng)早期明確診斷，合理有效地選用抗真菌藥物治療可迅速控制感染，降低感染相關(guān)死亡率。

[關(guān)鍵詞] 晚期肺癌; 真菌感染; 抗真菌

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-169-02

晚期肺癌患者由于原發(fā)病變、化療、放療以及廣譜抗生素的使用等多種因素造成機(jī)體免疫力低下，是發(fā)生真菌感染的高危人群。早期明確診斷，合理有效地選用抗真菌藥物治療可迅速控制感染，降低感染相關(guān)死亡率。我們觀察了本科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中繼發(fā)肺部真菌感染38例的診治經(jīng)過，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例晚期肺癌繼發(fā)肺部真菌感染，其中男性27例，女性11例，年齡44～80歲，平均63.2歲，全部病例經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅲ、Ⅳ期肺癌，按組織學(xué)分類:非小細(xì)胞肺癌33例，其中鱗癌19例，腺癌9例，腺鱗癌4例，大細(xì)胞癌1例;小細(xì)胞肺癌5例。本組38例病例其中36例進(jìn)行多次化療，其中2例接受過一療程放射治療，本組使用廣譜抗生素32例，均使用2種以上。18例使用了糖皮質(zhì)激素，主要是地塞米松，每日5～10mg靜滴，間斷使用超過3周。所有病例預(yù)計生存期超過3個月，Karnofsky評分> 50分，平均60分。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者有咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、咯血、胸痛等不同表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺少特異性。38例肺癌合并真菌感染患者中35例咳嗽、咳痰，痰粘稠，拉長絲狀，占92.1%;發(fā)熱23例，占60.5%;喘息、胸悶22例，占57.9%;胸痛11例，占28.9%，咯血(痰中帶血)9例，占23.7%。查體肺部細(xì)濕啰音26例，占68.4%;干性啰音12例，占31.6%;肺部呼吸音減弱13例，占34.2%。

1.4 診斷方法

患者晨起清水漱口后，將其咳出的第一口深部新痰液收集于無菌容器中送檢，連續(xù)兩次或兩次以上培養(yǎng)真菌陽性，即可確診。

1.5 治療方法

患者確診真菌感染后，立即根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用抗生素，及時進(jìn)行抗真菌治療。26例單獨真菌感染患者應(yīng)用氟康唑(大扶康)治療，第1天400mg，第2天改為200mg靜脈滴注，持續(xù)10～14d，療程結(jié)束后1～2d進(jìn)行真菌培養(yǎng)，直到連續(xù)3次無真菌生長者視為治愈。12例真菌與細(xì)菌混合感染患者，抗真菌藥物與抗生素同時應(yīng)用。并在治療前中后查肝腎功能，同時加強(qiáng)支持療法。

2 結(jié)果

2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果

38例肺癌并發(fā)真菌感染痰液培養(yǎng)結(jié)果:念珠菌感染31例，其中白色念珠菌26例(68.4%)，熱帶念珠菌2例(5.3%)，光滑念珠菌3例(7.9%);其他非念珠菌屬7例，其中隱球菌5例(13.2%)，毛霉菌2例(5.3%)。

2.2 治療效果

38例晚期肺癌并發(fā)真菌感染患者均予氟康唑治療。其中35例于治療2周后痰培養(yǎng)證實真菌消失，好轉(zhuǎn)3例，占 7.9%，雖痰真菌檢查仍為陽性，但其臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。治療后所有患者的KPS 評分為60～90分，平均提高10分以上，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

肺癌的發(fā)病率及死亡率近年來持續(xù)上升，已居我國惡性腫瘤之首。晚期肺癌患者約占80%，其中多數(shù)伴有免疫力功能缺陷和呼吸功能障礙。真菌屬條件致病菌[1]，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，常在機(jī)體免疫力低下時造成機(jī)會性感染，因此晚期肺癌患者極易并發(fā)真菌感染。臨床上主要的條件致病菌包括:念珠菌、隱球菌、毛霉菌及曲霉菌等，其中白色念珠菌最為常見，致病性最強(qiáng)，所以腫瘤住院患者一般以白色念珠菌感染為主，本組病例中占68.5%，與文獻(xiàn)報道一致[2]。特別值得注意的是，晚期肺癌患者最常見的五大癥狀是咳嗽、血痰、胸痛，發(fā)熱及氣促，患者并發(fā)真菌感染后癥狀加重，而部分患者僅痰培養(yǎng)證實真菌感染而無任何臨床表現(xiàn)，因此，晚期肺癌患者如有條件應(yīng)常規(guī)行痰液培養(yǎng)基藥敏檢查。

近年來惡性腫瘤患者真菌感染有顯著增加趨勢，作者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān):(1)住院時間長，合并心腦血管、糖尿病疾病多，機(jī)體免疫功能受損嚴(yán)重者易發(fā)生真菌感染;(2)廣譜抗生素用量大、時間長、種類多，破壞了體內(nèi)的微生態(tài)平衡，干擾了維生素代謝，削弱了機(jī)體抵抗力，真菌發(fā)生率高，(3)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，抑制機(jī)體免疫力，破壞機(jī)體防衛(wèi)系統(tǒng)，促進(jìn)了霉菌生長。(4)多次聯(lián)合放化療，放化療對骨髓和黏膜上皮細(xì)胞等增生活躍的組織產(chǎn)生的毒性作用大，對T細(xì)胞和B細(xì)胞以及多種免疫因子有抑制作用，使已經(jīng)降低的免疫力更加脆弱。(5)各種有創(chuàng)導(dǎo)管的診治，更易誘發(fā)真菌感染[3]。這種醫(yī)源性真菌感染增加了臨床對感染的治療難度，使患者的預(yù)后不良，病死率增高。故合理利用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素，在化療中或間歇期加強(qiáng)支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療。如集落刺激因子、輸血、中藥的應(yīng)用，可預(yù)防或減少肺部深部真菌感染的發(fā)生。當(dāng)明確診斷合并肺部真菌感染時，及早合理足療程應(yīng)用抗真菌藥物，對患者癥狀減輕、改善生活質(zhì)量、延長生存期極其有益。

晚期肺癌患者一旦并發(fā)真菌感染不僅影響生活質(zhì)量，而且延誤治療，增加與感染相關(guān)的死亡率。因此應(yīng)積極減少肺部真菌感染的易感因素[4]，臨床醫(yī)師需要正確地評價患者各種器官的功能及臨床分期，制定規(guī)范合理的治療計劃，合理使用激素和抗生素[5]。早期進(jìn)行痰液培養(yǎng)確診，早期合理使用抗真菌藥物以及加強(qiáng)免疫及支持治療。此外在應(yīng)用抗真菌藥物中應(yīng)重視各種抗真菌藥物的毒副作用，如肝腎功能損害，及時監(jiān)測并對癥治療。我們認(rèn)為氟康唑治療老年性真菌感染療效好，副作用小，安全可靠。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Segal BH，Almyroudis NG，Battiwalla M，et al. Prevention and early treatment of invasive fungal infection in patients with cancer and neutropenia and in stem cell transplant recipients in the era of newer broad-spectrum antifungal agents and diagnostic adjuncts[J]. Clin Infect Dis，2007，44(3):402–409.

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(收稿日期:2009-06-04)