３９例老年低位直腸癌患者保肛根治術體會

[摘要] 目的 探討老年低位直腸癌患者行保肛根治術的臨床應用。方法 對2003 年6 月～2008 年12 月間收治的低位直腸癌行保肛術的39 例病人進行回顧性分析。結果 術后發生吻合口瘺2 例，經保守治療而愈;吻合口癌腫復發5例，均發生在術后8個月～2年，其中屬Duke’s C期3例，B2期2例。所有患者于2周內均能達到排便自控，其排便功能于術后0.5～1 年恢復正常，大便次數略多于正常，為2～3 次/d。結論 保肛術是治療中、下段直腸癌的一種合理術式，根治效果與排便功能令人滿意。

[關鍵詞] 老年; 直腸癌; 保肛術

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-151-02

Experience of Low Rectal Cancer Radical Operation Anus in 39 Cases of Elderly Patients

Li Ming Lang1 Liu Xin2

1.The Special Hospital of Zhoukou of Henan Province，Henan 466000;2.The People's Hospital of Dancheng of Henan Province，Henan 477150，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical applicatione of radical mastectomy for elderly patients with low rectal cancer anus. Methods From June 2003 to December 2008，39 patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. ResultsPostoperative anastomotic leakage occurred in 2 cases，they were treated with the more conservative treatment. Anastomotic recurrence of cancer cases occurred in 5 patients after 2 months to 8 years. Three cases of them are affiliated to Duke'sc period. All patients in the 2 weeks of self-control can reach the bowel，the bowel function in 0.5 ~ 1 year after return to normal，slightly more than the normal frequency of stool for 2 or 3 times/d. ConclusionTreatment with sphincter-saving surgery are the middle and lower rectal cancer surgery are reasonable，radical bowel function and satisfactory results.

[Key Words]Elderly; Cancer; Anus surgery

近年來，全直腸系膜切除術(TME)在臨床上的成功應用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復發率顯著下降。我院自2003 年6 月～2008 年12 月收治低位直腸癌行保肛術的病人39例，現就其臨床特點及外科診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院行保肛術39例，男23例，女16例;年齡57～71歲，平均年齡67歲，癌腫下緣距肛緣8cm 以下的下段直腸癌22 例，8～12cm 的中段直腸癌17 例。自發病到確診時間為15d～2年。Dukes 分期:A期3 例(7.7%)，B期17例(43.6%)，C期15例(38.5%)，D期4例(10.3%)。病理類型:腺癌29例，管狀腺癌4例，黏液腺癌4例，息肉癌變2例。

1.2 方法

Dixon前切除術32例，Bacon拖出術2例，Parks結腸肛管吻合術2例，經腹骶直腸癌切除術2例，經肛門局部切除術1例。

2 結果

術后并發癥:發生吻合口瘺2 例，其中1例發生于Dixon’s 吻合術后，1例發生于拖出式吻合口術后，經保守治療而愈;吻合口癌腫復發5 例，均發生在術后8 個月～2 年，其中屬Duke’s C 期3 例，B2 期2例。術后排便功能:所有患者于2周內均能達到排便自控，大便4～6次/d，僅個別病例排便后仍有便意，其排便功能于術后6個月～1年恢復正常，大便次數略多于正常，為2～3次/d。

3 討論

癌距肛緣的距離是決定低位直腸癌能否保肛的主要因素。由于受Miles 直腸癌淋巴轉移規律認知的影響，認為直腸癌下端切線距癌下緣的安全距離必須達5cm以上，即“5cm”原則，同時肛管長度約3 cm。因此，經腹會陰聯合切除術(Miles 術)是治療距肛緣8 cm以內的低位直腸癌的標準術式。保肛術是按照傳統經典手術原則行Miles 術的低位直腸癌，改變為超低位或接近超低位吻合，以保留原肛門功能的一種術式。直腸癌能否保肛對于患者的生存質量有密切關系[1-3]。有學者比較了永久性結腸造口和未造口直腸癌患者的長期生存率，兩者無顯著差異。Miles術后心理障礙發生率為23.10%，而肛門保留者在0.15%以下;Miles 術后泌尿功能障礙發生率為24.10%，保肛者12.10%，可見保肛術的重要性。臨床病理學研究表明[4]，除有少數高度惡性或有廣泛轉移的病例外，直腸癌切除遠側腸管2cm與切除5cm 術后局部復發率和生存率均無顯著差異。因此，直腸癌遠端的切除長度>2cm已經足夠，這在國際上已取得共識。對中下段直腸癌的治療首先要求手術必須徹底，在此原則的基礎上盡可能保留肛門功能以提高患者的生存質量，各種保肛手術向上方和側方切除以及淋巴結清掃范圍均與Mites 手術相似，所不同的是向下方切除的范圍。近年的研究表明，直腸癌的淋巴轉移主要是上方而極少向下方和側方轉移[1]。Wilson[2]認為如能在癌腫遠端2～3cm 以上進行切除，是可避免吻合口處復發。因此，在距癌腫下緣3.0cm 以上處行直腸切除是較安全的。

文獻報道低位直腸癌保肛根治術后吻合口瘺的發生率約在10%～20%之間[3]，主要與吻合口與肛緣的距離有關，5cm 以內的發生率為5cm 以上患者的6倍，而>8cm 的結直腸吻合一般很少發生吻合口瘺[4]。本組共發生5例吻合口瘺，占觀察病例數的8.93%，低于文獻報道的水平，均發生在距肛緣5cm以內。結合文獻[5-7]體會到發生吻合口瘺的原因一般有:(1)在行TME 手術時由于切除過多直腸系膜及使用電凝止血導致吻合口局部血運障礙，吻合口愈合不佳;(2)吻合口近端腸管系膜分離不夠導致吻合口張力過大;(3)使用的吻合器型號不對或使用方法不當，導致不全吻合;(4)術前患者并發不完全性腸梗阻，腸管水腫充血;(5)高齡是吻合口瘺的一個獨立危險因素，并且老年直腸癌患者一般并發貧血、低蛋白血癥，有些還患有糖尿病等基礎性疾病，這些均可影響吻合口愈合;(6)術后發生肺部感染等并發癥，使用不當激素也可造成吻合口瘺的發生。發生吻合口瘺的癥狀為出現不同程度的吻合口周圍炎、盆腔感染或彌漫性腹膜炎等，給患者造成傷害甚或危及生命。吻合口瘺發生后可采用保守治療或手術治療，對于全身狀態佳、腹膜炎局限、無發熱畏寒、引流通暢者，應首選以加強基礎營養支持、置管引流等保守治療措施;至于瘺口較大、全身反應較重或保守治療無效患者應采用橫結腸造口等手術措施。本組有4 例吻合瘺病例經吻合口支撐引流等保守治療措施治療后痊愈，1例行暫時性橫結腸造口術。對于吻合口瘺的預防方法有:在吻合時，依據所謂“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原則，使用雙吻合器法(DST)、雙套管引流等。筆者在保肛組中也對1 例合并有不全性腸梗阻和糖尿病的患者采用預防性腸造口，術后該患者未發生吻合口瘺，預防性腸造口對吻合口瘺的發生率有無顯著性差異，筆者認為還值得進一步探討。

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(收稿日期:2009-04-25)