支氣管鏡在上葉肺癌診斷中的應用價值

[摘要] 目的 探討經支氣管鏡肺活檢對上葉肺癌的診斷價值。方法150例可疑上葉肺癌患者通過胸部正側位片及胸部CT片確定病灶部位，經支氣管鏡在可疑病變處行鉗檢及刷檢。結果經支氣管鏡活檢確診肺癌144例，檢查過程中出現氣胸2例、咯血3例，無1例死亡。結論經支氣管鏡對上葉肺癌肺活檢方法簡單易行，并發癥少，能顯著提高上葉肺癌的診斷陽性率，值得推廣應用。

[關鍵詞] 上葉肺癌; 支氣管鏡; 肺活檢

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-40-02

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國肺癌城市中發病率占惡性腫瘤首位，在農村占第三位，且有明顯增高趨向[1]。肺癌患者就診時已到中晚期，預后不良，病死率高，與肺癌不能早期診斷有關。支氣管鏡檢查對肺癌的早期發現、早期診斷及指導治療具有重要作用，是確診肺癌的重要手段。選擇本院自2001年10月～2008年6月經支氣管鏡檢查，并且病理證實為上葉肺癌的150例完整病例資料，對其臨床表現、胸片或胸部CT及纖支鏡下所見進行分析總結如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

150例患者來自本院門診、腫瘤科、結核科、呼吸內科及胸外科，經組織病理學確診為肺癌。其中男性106例(70.7% )，女性44例(29.3% )。男女比為2.4∶1，年齡分布:50歲以下36例，50～60歲60例，61～70歲32例，71歲以上22例。最大年齡81歲，最小年齡27歲，平均年齡54.8歲。病程10d～2.5年。有吸煙史者91例，男性87例，男性吸煙者占男性患者82.1%(87/106)，女性4例，女性吸煙者占女性患者9.1%(4/44)。臨床癥狀為咳嗽、咳痰72例，痰中帶血或咯血54例，胸痛30例，發熱26例，胸悶、氣促16例，肩痛12例，聲嘶6例，右上肢痛4例，關節痛6例，吞咽困難4例。

1.2 設備及操作方法

采用日本生產Olympus BF-30型纖維支氣管鏡及配套毛刷、活檢鉗，均在直視下操作。術前常規行心電圖、血常規及凝血功能檢查。檢查當日晨禁食，術前30min安定10mg、阿托品0.5mg肌注，采用利多卡因咽喉部及鼻腔噴霧麻醉，選擇一側鼻腔插入支氣管鏡，進入支氣管前經支氣管鏡活檢孔追加利多卡因麻醉。根據術前影像學檢查(胸片/CT)結果重點觀察可疑病變部位，對可疑病變不同部位鉗取組織3～5塊，放入10%甲醛溶液中送病理學檢查，再從該段插入毛刷，在旋轉的同時來回拉動數次，涂片2～3張送細胞學檢查?；顧z時在可疑病變局部滴入腎上腺素稀釋液0.5～1mL(濃度為1mg腎上腺素+生理鹽水9mL)，收縮血管以防大出血，患者出血量較大時應停止活檢，必要時局部注入立止血1～2u。術中常規吸氧、心電監護、監測血氧飽和度。術后密切觀察生命體征及有無咯血、氣胸等，如出現給予相應處理。

2 結果

150例肺癌經支氣管鏡確診144例(96%)，4例纖支鏡活檢未見癌細胞，后由手術切除病理證實，2例經皮肺活檢病理證實。經病理學檢查確診鱗癌76例，占50.7%(76/150)，腺癌35例，占23.3%(35/150)，小細胞癌34例，占22.7%(34/150)，未能分型癌5例，占3.33%(5/150)。肺癌病理分型與胸片、胸部CT表現及纖維支氣管鏡表現分別見表1 ~2(胸片、CT及纖支鏡表現有重疊)。

檢查過程順利，2例出現氣胸，1例經胸腔穿刺抽氣后氣胸治愈，另1例自行吸收。術后多數患者出現不同程度痰中帶血，未做特殊處理，1～3d后痰中帶血消失;出現咯血2例，經垂體后葉素、立止血及止血三聯等對癥治療后咯血停止，無嚴重并發癥發生。

3 討論

目前，臨床上診斷肺癌采用的方法就是在綜合分析病史、癥狀和體征的基礎上，選擇性地使用痰脫落細胞檢查、胸部CT片或X線片、支氣管鏡檢查、經皮穿刺活檢及外周淋巴結活檢等檢查，但總的來說，對肺癌早期診斷上缺乏特異、有效的方法。上葉肺癌臨床癥狀不典型，臨床表現多樣又無特異性，本組以咳嗽、咳痰就診者72例，占本組病例48%，痰中帶血或咯血54例，占36%，由于咳嗽、咳痰癥狀無特異性，常不被重視或按氣管炎等其它疾病治療直至出現痰中帶血或咯血才引起重視，從而延誤了診斷治療。部分病人以聲嘶、肩痛、上肢痛、吞咽困難等癥狀就診，若胸片不采取特殊體位，如前弓位片或做胸部CT，易出現假陰性。支氣管鏡檢查具有快速、準確等優點，應用于臨床以來，為肺癌的診斷提供了簡便可靠的方法[2，3]，可減少誤診、漏診的發生，使患者早日確診。 本文有5例因肩背痛，而胸片無明顯異常，長期按頸椎病治療，后出現咳痰帶血，為尋找原發病，行支氣管鏡下檢查，病理證實為肺上葉小細胞未分化癌。

本文51歲以上患者114例，占76%，由于患者年齡較大，常合并呼吸道疾患，易掩蓋肺癌病情，臨床上長期按肺結核或一般炎癥治療，久治不愈，并經常有咳痰帶血，故遇此種情況，除應仔細詢問病史、查體外，還應及時取活檢行組織學檢查，在嚴格掌握好適應證、麻醉充分的條件下，多數病人均能接受支氣管鏡檢查。文獻報道[4]:纖維支氣管鏡檢查肺癌的診斷率為87.4%，同時結合活檢、刷檢進行組織細胞學檢查診斷率達90.3%。聯合取材法可明顯提高陽性診斷率[5]。肺癌在支氣管鏡下表現分為直接征象和間接征象。直接征象包括管腔內菜花狀、息肉狀等新生物樣改變和管壁黏膜增厚粗糙、凹凸不平，管腔不同程度狹窄甚至閉塞的浸潤性改變。若癌組織向管腔外生長，支氣管鏡下則表現為管腔內黏膜充血水腫、潰瘍或管腔受壓狹窄、嵴增寬等非特異性改變，即為間接征象。直接征象較間接征象易于活檢取材，刷片細胞學陽性率也較高。

在上葉肺癌中，鱗癌最多，76例，占50.6%，纖支鏡下多為增殖性改變，以菜花狀居多，表面附有白苔，易造成管腔堵塞。在X線上則主要表現為圓形、團塊狀、結節狀陰影及肺不張，部分可以僅以上肺部的炎癥改變為主要表現，甚至部分胸片無異常發現，若無病理學檢查則很難確診。對表現為管腔狹窄、粘膜紅腫肥厚、出血、外壓等征象的可疑病變，應當盡可能多取些組織標本而且多部位活檢，可明顯提高陽性率 。因此，我們要重視上葉肺癌的不典型表現，為早期診斷肺癌應及時行纖支鏡檢查，發揮纖支鏡活檢、刷檢的優勢，提高病理學陽性率及臨床早期診斷率。出血是支氣管鏡檢查中嚴重并發癥，因此在檢查前，做好患者有關檢查，準備好急救物品，如氧氣、氣管插管、止血劑和血管活性藥物，一旦發生出血應立即處理。

[參考文獻]

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[5] 秦軍，趙強楊，高媛. 對纖維支氣管鏡檢查中如何提高病理診斷陽性率的探討[J]. 中國內鏡雜志，2004，10(9):111-113.

(收稿日期:2009-03-16)