手外傷帶蒂皮瓣轉移術的護理體會

[關鍵詞] 手外傷; 帶蒂皮瓣轉移

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-78-02

帶蒂皮瓣轉移術是骨科治療手外傷皮膚缺損常用的方法，手術后的護理質量與皮片存活率有直接關系，本文結合我院 2002年4月～2008年12月收治的34例手外傷軟組織缺損患者，進行護理經驗總結，以期望提高帶蒂皮瓣轉移治療手外傷的護理質量，提高臨床治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組34例患者中，男22例，女12例，年齡8～65歲，青壯年居多。其中機器擠壓傷18例，電鋸傷8例，車禍傷5例，刀傷3例。皮瓣全部成活，1例皮瓣部分邊緣感染愈合不佳。

2 護理

2.1 術前護理

①心理護理:恐懼和焦慮是術前患者普遍存在的心理狀態，術前向患者解釋手術的必要性、可靠性，消除病人顧慮，使病人有充分的思想準備，以良好的心態接受手術。多與病人及家屬溝通，掌握患者的心理，針對有猜疑心理的病人，應用實事求是的態度說明醫院的設備、條件、醫護人員技術以及同類手術病人治愈情況或請同類病人與其交談，應講清術中情況及自身感覺，以免術中思想緊張，給手術造成不利影響。②皮膚準備:手外傷往往皮膚軟組織受到不同程度的污染，有時伴有復合組織傷，入院后需及時徹底清創，控制創面感染[1]，禁止術前在供、受區行靜脈穿刺輸液。③床上大小便鍛煉:床上大小便是皮瓣移植術后患者直接面臨的問題，術前指導患者鍛煉床上大小便，讓患者取平臥位或頭高30°臥位，使用便盆、尿壺，全身放松，做到如同在衛生間內一樣。多次練習，直到排便能夠順利解決。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后24h應嚴密觀察生命體征變化[2]，每30分鐘測BP、P、R1次，連測6次，平穩后改4h 1次，連測4次。

2.2.2 皮瓣觀察 皮瓣觀察是術后護理的關鍵，應著重從以下幾個方面進行:①色澤觀察:色澤應避免在強光下進行，防止出現偏差，術后移植皮瓣復溫后，色澤較健側稍紅。若色澤青紫則表示靜脈回流受限，蒼白則表示動脈供血不足。②毛細血管充盈反應:用棉簽壓迫移植皮膚呈蒼白，壓迫移去后，皮色應在1～2秒內轉紅潤。如超過5秒或反應不明顯，均應考慮有血循障礙的存在。③定時定位測皮溫及應用多普勒監測儀監測血流情況，提示有血循障礙，需立即處理。④局部出血和水腫:一旦發現局部出血和水腫應首先查明原因。局部出血時不可加壓止血。術后初期的水腫是正常組織反應，若伴有其它的征象需查明原因對癥處理。

2.2.3 血管危象的觀察與處理 血管危象是移植皮瓣最常見的并發癥之一，是手術成敗的關鍵。特別是術后48h內最易出現血管危象，因此密切觀察皮瓣血運是非常重要的[2]。①動脈危象常在術后30min～6h內出現，皮瓣顏色由淡紅轉為蒼白，皮紋增多，皮溫偏低，毛細血管充盈不明顯，應及時通知醫生。②靜脈危象 出現腫脹及顏色改變，隨著栓塞程度加重，皮瓣顏色由發紅→變紫→紫紅→紫黑，應檢查是否有積血，吻合口周圍水腫，敷料包扎過緊等，應立即報告醫師，并增加患肢高度，同時應用棉簽自移植物遠端向近心端滾動，減少循環瘀血。

2.2.4 疼痛護理 疼痛對患者是一種不良刺激[3]，可引起血管痙攣，影響皮瓣血液循環。術后疼痛多為銳痛，在應用鎮痛劑后多可緩解，應認真聽取患者對疼痛的主訴，結合部位、性質原因、持續時間進行評估。

2.2.5 功能鍛煉 由于長時間固定，活動初期可能會導致患肢肩關節活動障礙，應向患者講清功能鍛煉的重要性。正確指導病人做一些簡單的預防性訓練，維持的正常的肌張力及關節功能。

2.2.6 預防并發癥 預防感染 帶蒂皮瓣手術雖然成功率較高，但如果治療護理麻痹大意，也易出現意外。所以我們要密切注意以下幾點:①適當的傷肢活動。有些患者因未注意活動傷肢，或害怕疼痛而不愿活動，而出現斷蒂手術后傷肢的肩關節、肘關節僵硬，或手指關節活動受限;而有些患者又因活動過度而引起傷口滲出增加，甚至傷指脫離皮瓣。故要向患者解析患肢活動的重要性，并正確指導其進行適宜的肩、肘、手指關節的鍛煉;移植的皮瓣感覺差，應注意保暖，防止凍傷和燙傷;②患者手術后需絕對臥床1周，體位固定，骶尾部長期受壓，容易導致骶尾部褥瘡的發生。手術后可以給予海棉墊、涼液墊、氣墊床等物品緩沖受壓部位的壓力，并注意檢查受壓部位皮膚的完整性。

2.2.7 斷蒂前的皮管訓練 帶蒂皮瓣轉移后如無感染、血運障礙等并發癥時一般可在術后3～4周進行斷蒂前皮管功能訓練。訓練應循序漸進，首次15min，每日1～2次，逐漸增加時間至1h以上，皮瓣色澤無改變，可行斷蒂術。

2.2.8 飲食護理 以高熱量、高維生素、高蛋白為主，保證足夠飲水量，多食水果和粗纖維食物。排便時不可用力屏氣，以防血管痙攣，必要時遵醫囑使用緩瀉劑或開塞露通便。

3 討論

伴隨社會工業化進程，中小企業及私人作坊增多，由于安全意識及預防措施不力，手外傷發生不可避免，近年來手外傷呈現發生率高、致殘率高、截指(肢)率高的特點。皮瓣轉移術能夠修復手部缺損，最大限度保持手指的長度、矯正畸形，改善功能，是治療手外傷的重要手段。手外傷帶蒂皮瓣轉移術后，患者常因疼痛及不良手功能，恐懼心理明顯。不良因素影響其今后工作、生活及社會交往。因此，精心護理和功能康復在整個治療過程中起著重要作用，這不僅要求護理人員要掌握一般手術的常規護理，還要熟練掌握顯微外科的特殊護理技術，掌握轉移皮瓣的護理，活力的觀察，及時發現異常情況，在皮片活力刻意時能夠正確做出判斷，給予相應處理，提高皮片存活率，使患者在心理和外觀功能上全面康復，減少致殘率。

[參考文獻]

[1] 王志紅. 帶蒂皮瓣移植修復手指軟組織缺損的護理[J]. 實用手外科雜志，2006，20(2):123-124.

[2] 李佳，周淑芹. 交腿帶血管蒂皮瓣移植修復小腿脛前皮膚壞死的護理[J]. 當代護士，2005，3:7-8.

[3] 殷玉蘭. 以腹部皮瓣修復手部皮膚缺損的護理[J]. 黑龍江護理雜志，2000，6(11):74.

[4] 王麗萍. 腹部帶蒂皮瓣轉移術患者的舒適護理[J]. 現代中西醫結合雜志，2008，17(1):130-131.

(收稿日期:2009-03-16)