嚴重電擊傷伴高處墜落傷２例

[摘要] 目的 為了探討電擊傷伴復合傷的診斷及治療。方法 我科室對 2例嚴重電擊傷伴高處墜落傷進行了診治。病例1通過早期擴創、血管移植、皮瓣修復腕部創面，保存了肢體;病例2及時發現肝破裂并手術切除肝左葉，腎挫裂傷、肺挫傷給予正確的對癥處置，對創面進行準確的手術時機和術式的選擇。結果 2例病例均通過對傷情的準確判斷及復合傷的正確救治，病情逐漸好轉，無并發癥發生，治愈出院。結論 電擊傷傷情的準確判斷、各種復合傷及時正確的診斷及治療，是診治過程中的關鍵。

[關鍵詞] 嚴重電擊傷; 高處墜落傷

[中圖分類號] R62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-140-02

嚴重電擊傷具有全身性損害的特點，可導致機體多器官功能衰竭，甚至造成精神損傷及肢體的殘缺，伴有復合傷時，常會使病情加重，引起嚴重休克和死亡。而嚴重電擊傷往往會掩蓋和混淆復合傷的臨床表現和體征，導致復合傷診斷的延誤。同時，伴有復合傷的救治較單純電擊傷更加復雜與困難。2例病例通過對傷情的準確判斷及復合傷的正確救治，均得到了治愈。現報告如下。

1 臨床資料

病例1，馬某，男，23歲。于1999年11月12日被6000伏高壓電擊傷后，從10米高處墜落，昏迷約5min，傷后0.5h來院。查:體溫:37.0℃，脈搏:108次/ min，血壓:140/95mmHg。神志淡漠，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在;右外耳道及鼻腔下有血性滲液;左上肢屈曲強直，前臂中上1/3炭化攣縮;右腕部屈側有一8cm×4cm Ⅲ度創面，右手大魚際肌處有一5cm×4cm Ⅲ度創面，第一掌指關節外露，右手指端感覺遲鈍，血運欠佳，呈暗紫色;腹壁有一2% Ⅲ度創面。化驗:Hb:150g/L，WBC:18×109/L;尿蛋白++，RBC 750/視野，比重1.038;頭顱CT示:顱底骨折。入院診斷:①雙上肢及腹壁電擊傷，Ⅲ度，6% TBSA;②顱底骨折。入院即給予補液、脫水、抗炎、堿化尿液及加強支持療法，同時行右腕部減張切開，傷后6h患者病情平穩，右手無血運，指端發涼，急診在全麻下行:(1)左前臂截肢;(2)腹壁切痂、自體皮拉網移植;(3)右腕部及右手Ⅲ度焦痂切除。見右尺橈動脈均受損，神經連續性尚好，淺屈肌腱部分變性，切除變性組織，結扎尺動脈，自左踝部切取大隱靜脈約4cm，倒置后與橈動脈兩斷端吻合，以胸前帶蒂皮瓣修復右腕部及右手創面。術后應用抗生素、止血及抗凝藥物，皮瓣存活好，3周后斷蒂，創面Ⅰ期愈合，右手功能基本恢復，感覺存在。住院35d后痊愈出院。

病例2，季某，男，19歲。于2004年6月9日在工作時不慎觸及1萬伏高壓電線，致面頸部、軀干及四肢電擊傷，即從10米高處墜落，當時意識不清，隨后患者出現煩躁，呼吸困難，傷后5min來院(在院內施工)。查:體溫:36.5℃，脈搏:123次/ min，血壓:170/90mmHg，呼吸:8次/min。營養良好，神志不清，躁動，燒傷創面情況:面頸部明顯腫脹，面頸部、軀干及四肢可見約14%燒傷創面，創面大部分呈皮革樣改變，部分已炭化，四肢遠端血運好。入院診斷:1、燒傷(高壓電)14% TBSA，Ⅱ～Ⅲ度，周身;2、燒傷休克;3、頭部外傷。入院后予以報病危，禁食、水，ICU監護，記出入量，補液抗休克，全身應用抗生素、H2受體拮抗劑法莫替丁、心肌營養、保肝、營養支持藥物，同時利尿、堿化尿液以保護腎功能，防止急性腎功衰竭。四肢創面予以外涂磺胺嘧啶銀混懸液暴露，面頸部創面以黃連膏(自制)覆蓋半暴露，急診行氣管切開術。術中見氣管內有大量新鮮血液溢出，呼吸困難無明顯改善，考慮存在肺挫傷，予以呼吸機輔助呼吸，給予止血藥物。于傷后第2天，患者出現腹痛、腹脹，腹肌緊張，腸鳴音消失，彩色超聲檢查:肝左葉血腫破裂出血，大量腹腔血性積液，右腎多發血腫。急診行剖腹探查，術中證實為肝左葉裂傷，行肝左葉切除術，術后應用抗生素、止血、營養支持等藥物治療。傷后7d患者病情穩定，停用呼吸機。先后于傷后第9天、12天在全麻下行四肢燒傷創面切痂、自體皮拉網移植術;面頸部及軀干創面經換藥大部分愈合，部分肉芽創面行自體皮移植術。術后應用抗生素、營養支持等治療，創面Ⅰ期愈合。傷后20d撥出氣管導管，住院55d痊愈出院。最后診斷:①燒傷(高壓電)14% TBSA，Ⅱ～Ⅲ度，周身;②燒傷休克;③頭部外傷。④肝破裂。⑤腎挫裂傷。⑥頭部外傷。⑦肺挫傷。

2 討論

電擊傷不僅可傷及皮膚全層、皮下組織，而且可達肌肉骨骼[1]，傷情復雜，修復困難。高處墜落傷的損傷性質和嚴重度受墜落高度、物體質量(人體質量)、地面性質、著地部位、傷者有效支配撞擊力的能力及有無空中物體遮擋的影響[2]。及時、準確地判斷傷情對采取針對性治療措施及患者預后有著重要的作用。

手術時機與方式的選擇:對于高壓電電擊傷創面的治療早期切開減張可作為不受條件限制的常規手術。但要提出的是，大的擴創手術及早期修復手術，最好在病人病情基本平穩的情況下進行。早期修復手術需要足夠的技術條件及設備條件，否則不應強行做操作復雜、把握性不大的早期修復手術，以免造成新的創傷，加重病情。如手術過遲，創面易發生感染，并且由于電擊傷特有的創口進展性壞死，會加重神經肌腱等深部組織的損傷，不利于保護間生態組織。病例1通過早期擴創、血管移植、皮瓣修復腕部創面，保存了肢體[4];病例2及時發現肝破裂并手術切除肝左葉，病情平穩后即行電擊傷Ⅲ度焦痂創面擴創、自體皮拉網植皮術，徹底清創后即行組織修復，避免了Ⅱ期手術療程長、工作量大、繼發感染等問題。

臨床支持治療:(1)補液:電擊傷合并腦外傷，為防止腦水腫，應適當限制補液量，增加膠體液的比例，同時脫水[5];(2)術后用藥:為保證移植血管通暢及皮瓣存活，應用抗凝藥物，同時顱底骨折及電擊傷防止繼發出血，應適當給予止血藥物;(3)并發癥的防治:電擊使細胞膜內外離子平衡發生改變，導致膜電位終止，從而抑制心肌的竇房結及傳導束的興奮，使心肌細胞的節律性發生紊亂，另外電擊的過程中強大的電流使心肌細胞內的小血管內皮遭到破壞，心肌內出現點狀出血和凝固性壞死，同時也可引起大血管壁發生熱凝固性壞死，隨之出現血栓形成，使心肌的功能受到損害而出現心律失常和心肌缺血[3]。因此要對電擊傷的患者進行心電監護和心功酶的檢查，以了解心肌的功能，治療上應針對改善心肌血氧供應、營養心肌細胞。高壓電電擊傷常伴大量血紅蛋白和肌紅蛋白釋放，易引起腎小管阻塞而導致急性腎功能衰竭的發生[4]。因此應積極預防和治療，在充分補充血容量的前提下，應用溶質性利尿劑增加尿量以沖洗腎小管，用堿性液體堿化尿液以防止血紅蛋白形成管型在腎小管沉積。具體方法是使用甘露醇使平均尿量達80～100mL/h，應用碳酸氫鈉或乳酸鈉液使尿液pH值(用普通pH試紙測定)呈弱堿性。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-11)