１４２例ＣＯＰＤ患者的肺功能康復治療與指導

[摘要] 目的 探討觀察基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者提供肺功能康復指導的可行性及效果。方法 142例慢性阻塞性肺病患者在我院接受肺功能康復指導，觀察其依從性并對比肺功能康復治療前后的肺功能及活動耐力改善情況。結(jié)果 患者總體依從性較好，達到94.4%;肺功能及活動耐力指標在康復治療后明顯提高，與康復前相比，差異具有顯著性(P<0.001)。結(jié)論 基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者進行肺功能康復治療指導，簡單易行，患者依從性好，治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺病; 肺功能康復; 護理; 治療

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-52-02

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。COPD在我國是比較常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其多見于40歲以上吸煙男性以及長期生活于重工業(yè)地區(qū)的居民。該病如果不經(jīng)積極治療，常呈進行性發(fā)展的趨勢，患者會因肺功能進行性受損而逐漸喪失勞動能力和日常生活自理能力，終末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡。目前COPD的治療主要強調(diào)藥物治療和肺功能康復鍛煉相結(jié)合的策略[1]，藥物治療包括抗炎、平喘、化痰、止咳和吸氧等對癥治療措施，能從病理生理上控制疾病的急性發(fā)作和慢性進行性發(fā)展;肺功能康復鍛煉則強調(diào)肺功能的逐步恢復、儲備增加和患者生活質(zhì)量的提高。循證醫(yī)學研究表明，只有兩種治療策略的有機結(jié)合，才能實現(xiàn)COPD治療長期穩(wěn)定的效果[2]。

基層醫(yī)院具有接近社區(qū)人群的優(yōu)勢，可以實時為COPD患者提供肺功能康復鍛煉指導、護理和評估。自2003年4月～2008年12月，我院內(nèi)二科共為142例社區(qū)COPD患者提供了完善的肺功能康復治療和指導，隨訪患者病情與生活質(zhì)量，效果滿意。現(xiàn)予以總結(jié)報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者142例，其中男性94例，女性48例，平均年齡(54±4.6)歲(39～76歲)，均為本地長期居民。納入標準:(1)病史、查體、肺功能及胸片檢查均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制訂的全國COPD 診斷標準;(2)均有不同程度的呼吸困難;(3)患者的家庭或照顧者能夠積極參與。排除標準:(1)長期臥床;(2)語言溝通障礙;(3)患有肺癌、肺結(jié)核等特殊疾病;(4)嚴重心肺功能衰竭;(5)不同意進行肺功能康復鍛煉。

1.2 康復前的準備

1.2.1 宣傳教育 包括入院宣教和定期宣教。入院宣教由主管護士進行，除了常規(guī)入院注意事項外，主要是簡單介紹COPD的病因、病理生理、預后和一般治療原則。入院宣教的目的是讓患者及其家屬簡單了解自己的病情、COPD的一般知識，尤其是COPD康復鍛煉的重要性，使其能夠逐漸配合醫(yī)護人員的工作，提高康復鍛煉的依從性。考慮到患者家屬在COPD患者肺功能康復鍛煉中扮演的重要輔助角色，我們因此強調(diào)患者家屬的積極參與。定期宣教則每周定期集中進行，內(nèi)容還是重復入院宣教的內(nèi)容并適當深入，以使患者及其家屬能夠真正了解該病以及肺功能康復知識，并根據(jù)每位患者的病情進行分析和指導。目的是通過反復宣教使患者及其陪護家屬真正掌握肺功能康復鍛煉的原則和規(guī)范，為獲得獨立康復鍛煉的能力作準備。

1.2.2 COPD患者肺功能評估 患者經(jīng)藥物治療及氧療病情穩(wěn)定后，進行如下檢測:(1)肺功能檢測:主要包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC%)和最大通氣量(MVV);(2)耐力檢測:通過6分鐘連續(xù)步行距離(6MWD)來判定;(3)憋氣試驗:不吸氧至少半小時后，平靜狀態(tài)下測定患者深吸氣后憋氣時間。這些評估方法簡單易行，獲取每位患者的基線數(shù)據(jù)后，可用以評估康復鍛煉后肺功能改善的效果。

1.3 康復方案與實施

康復指導與護理的主要工作人員在參與該項工作之前均具有到上級醫(yī)院肺功能康復技能培訓和進修經(jīng)歷。參考文獻資料，制訂康復方案，重在規(guī)范性和可行性。康復鍛煉指導與護理主要包括以下幾個方面:

1.3.1 呼吸鍛煉 (1)縮唇呼吸:患者坐位或半臥位，平靜狀態(tài)下，嘴唇半閉(縮唇)呼吸，按照吸:呼時間比大約1∶4的模式進行，每日4次，每次15～20min。可以增加肺通氣，減少病理性死腔，提高肺通氣/血流比。(2)腹式呼吸:患者(開始時可以由護士)單手或雙手置于上腹部，呼氣時手輕輕下壓腹壁，吸氣時則手隨腹壁上抬。要領是要讓患者體會到腹壁隨呼吸進行的起伏運動，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量。熟練掌握后，縮唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同時進行。

1.3.2 體能和耐力鍛煉 (1)上肢鍛煉:雙上肢前伸運動、外展運動;(2)下肢鍛煉:在簡易固定自行車上進行，運動幅度和時間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次;(3)耐力鍛煉:每日平地快速步行1000m，單次或分次完成，但不能超過5次。

1.3.3 護理 住院期間，患者鍛煉要由護理人員陪同進行，尤其是呼吸困難癥狀較重、心肺功能較差的患者和高齡患者。陪同時，護理人員要指導患者鍛煉時的動作要領，控制患者康復鍛煉的節(jié)奏，觀察患者的表情，有強度的鍛煉(如固定自行車)還要監(jiān)測患者的脈搏和心率。患者鍛煉期間如果出現(xiàn)不適癥狀，要隨時停止。

1.3.4 其他 吸煙患者要求戒煙;需要藥物治療及吸氧的患者，康復鍛煉期間可以繼續(xù)這些治療。

1.3.5 門診隨訪 患者住院進行治療，病情穩(wěn)定，并能夠獨立進行肺功能康復鍛煉以后，可以安排出院。出院后，要求患者在住院階段的基礎上為每位患者建立治療檔案。要求患者在出院后前1個月每周復診一次;1個月后后2周復診一次。復診內(nèi)容包括:(1)COPD疾病和康復鍛煉等問題的解疑答惑、指導;(2)肺功能評估;(3)病情反復或加重的患者，要重新收入院。

1.4 肺功能康復效果評估及統(tǒng)計學處理

門診復診時重新進行肺功能檢測、耐力檢測及憋氣試驗。對比康復鍛煉前后患者肺功能指標的差異，采用CHISS統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 康復鍛煉的依從性

共有37例患者(26.06%，37/142)出院后肺康復鍛煉未能連續(xù)堅持2個月，其中25例(14.6%，25/142)少于1個月。經(jīng)過門診隨訪宣教后這些患者依從性仍差，能夠重新開始肺功能康復鍛煉的只有7例(18.9%，7/37)。剩余30例患者中有17例在1年內(nèi)因病情反復而重新入院康復治療，二次住院治療后，能夠堅持康復鍛煉的達到14例(82.4%，14/17);13例經(jīng)家訪宣教重新開始康復鍛煉的有8例(61.5%，8/13)。最終連續(xù)或間斷完成6個月以上肺功能康復鍛煉的達到134例(94.4%，134/142)，總體依從性較滿意。

2.2 康復前后肺功能指標比較

所有完成6個月以上肺功能康復鍛煉的患者，經(jīng)隨訪檢測，肺活量、用力肺活量、1s率等肺功能指標分別從康復前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L和(47.5±6.5)%提高到(2.06± 0.45)L、(1.70±0.31)L和(68.4±7.1)%，差異顯著(P<0.01)。體現(xiàn)活動耐力的6min步行距離和憋氣試驗分別從(311.5±23.7)m和(14±3.2)s提高到(480±31.8)m和(22±5.7)s，同樣具有顯著性差異(P<0.01)。說明6個月的肺功能康復鍛煉明顯改善了患者的肺功能及活動耐力。

3 討論

藥物治療和肺功能康復鍛煉是治療COPD的兩個重要方面。然而長期以來，由于許多患者治療觀念相對滯后，尤其是在偏遠地區(qū)的患者，對藥物治療依賴性強，忽視或者不能理解主動進行積極肺功能康復的重要性，導致COPD不能得到比較完善和長期有效的治療。現(xiàn)在，隨著觀念的不斷更新以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，肺功能康復開始受到越來越多的理解和重視;并且由于所需設備簡單、實施方便，為肺功能康復治療的在COPD患者中的普及提供了較好的條件[3]。

從我們所治療的142例COPD患者的經(jīng)驗看，宣傳教育對于提高患者自我肺功能康復鍛煉的依從性及規(guī)范性具有重要影響，應當作為肺功能康復指導的主要內(nèi)容之一。尤其是住院期間的宣教，是改變患者觀念、培訓患者自我康復能力的重要環(huán)節(jié)。我們也觀察到，對于少部分依從性差的患者，門診宣教效果不滿意，只有不到20%;但是家訪式上門宣教和指導則能夠比較有效地提高患者的依從性，本組達到61.5%。尤其在基層醫(yī)院，接近居民區(qū)和患者人群，完全可以采取這種方式。本組患者通過住院肺功能指導和門診及家訪式宣教，總體依從性達到了94.4%，比較令人滿意[3]。

連續(xù)或間斷完成6個月的肺功能康復鍛煉后，改組患者的肺功能指標及活動耐力明顯提高，前后對比差異顯著(P<0.01)。有力說明了肺功能康復鍛煉的作用。這在許多其他文獻中也得到了類似的結(jié)論[1，4]。遺憾的是，本組患者完成的肺功能鍛煉時間只有6個月，隨著康復時間的延長肺功能指標是否能繼續(xù)改善以及每日康復鍛煉更為合適的強度和頻率，還沒有采集相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，由于沒有對照組數(shù)據(jù)，只有患者的自我前后比較，未能排除可能存在的干擾因素(如患者年齡、性別、吸煙、藥物等)，因此還有待進一步的深入研究。

[參考文獻]

[1] 葛云云，孫林，呂紅利，等. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人的肺功能康復護理進展[J]. 護理研究，2007，21(11):2835-2837.

[2] 魏梅，宋煜勛，周紅，等. 肺康復對COPD患者肺功能和活動耐力的影響[J]. 實用全科醫(yī)學，2007，5(12):1047-1048

[3] 張國林，陳練林，少姍，等. 康復訓練依從性對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生存質(zhì)量的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2008，24(13):2258-2259.

[4] 王慧玲，張騫云，馬文華，等. 改良呼吸肌功能訓練對COPD 康復期患者肺功能的影響[J]. 護理學雜志，2008，23(19):25-27.

(收稿日期:2009-02-24)