子癇前期患者蛋白尿程度與圍生兒結(jié)局３００例臨床分析

[摘要] 目的 探討子癇前期患者蛋白尿程度對其圍生兒結(jié)局的影響。方法 對300例住院分娩的子癇前期患者根據(jù)蛋白尿程度分組，比較不同程度蛋白尿患者圍生兒結(jié)局的差異。結(jié)果 隨患者蛋白尿的加重，分娩孕周提前，新生兒出生體重明顯下降;剖宮產(chǎn)率增加，自然分娩減少;低體重兒發(fā)生率、圍生兒死亡率、醫(yī)源性早產(chǎn)率、收住NICU率明顯升高，而新生兒窒息率差異無顯著性。結(jié)論 隨蛋白尿加重，圍生兒結(jié)局惡化。差異有顯著性。

[關(guān)鍵詞] 子癇前期; 蛋白尿; 圍生兒結(jié)局

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-50-02

子癇前期和子癇是妊娠期特有疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。臨床上通常以蛋白尿的出現(xiàn)和量的多少作為評估患者腎臟受累情況及判斷病情輕重的指標(biāo)之一。本文就近3年來我院診斷的300例子癇前期病例進(jìn)行回顧性分析，研究子癇前期患者蛋白尿嚴(yán)重程度對圍生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2005年1月～2007年12月在油田總醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦中，選擇單胎并發(fā)子癇前期患者300例，合并原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎病、心臟病、甲亢的患者被排除在外。其中輕度子癇前期125例，重度175例;年齡21~40歲，平均28.7歲;初產(chǎn)婦198例，經(jīng)產(chǎn)婦102例;分娩孕周29~42周，平均36.37周。

1.2 研究方法

所有病人入院當(dāng)日進(jìn)行24h尿蛋白定量測定，根據(jù)其含量分四組;A組130例，尿蛋白(+)0.3~1.9g/24h，B組72例，尿蛋白(++)2~4.9g/24h，C組50例，尿蛋白(+++)5.0~9.9g/24h，D組48例，尿蛋白(++++)≥10g/24h，各組之間年齡、孕產(chǎn)次均無統(tǒng)計學(xué)差異。分別記錄其分娩孕周、分娩方式、新生兒出生1、5分鐘Apgar評分，出生體重，記錄新生兒發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照8年制《婦產(chǎn)科學(xué)》[1];新生兒窒息是指出生1分鐘Apgar評分≤7分;圍生兒死亡包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SAS軟件6.12版進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，進(jìn)行方差分析和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 蛋白尿與高血壓程度相關(guān)性

A、B、C、D各組收縮壓分別為(140.42±14.09)mmHg、(150.76± 17.09)mmHg、(156.47±20.43)mmHg、(158.47±29.06)mmHg，舒張壓分別為(90.32±12.01)mmHg、(103.24±16.05)mmHg、(107.38± 6.05)mmHg、(106.28±30.41)mmHg，A組收縮壓和舒張壓明顯低于其他三組，差異具有顯著性(P<0.05)，而B、C、D 3組之間差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 蛋白尿與分娩方式的關(guān)系

見表1。隨尿蛋白含量增加，剖宮產(chǎn)病例增加，治療性引產(chǎn)明顯增加，A組剖宮產(chǎn)率和治療性引產(chǎn)率與其他三組比較差異有非常顯著性(P<0.01)，B、C、D 3組相比差異無顯著性(P>0.05)，同時隨尿蛋白升高，自然分娩病例明顯下降，4組之間比較差異有非常顯著性(P<0.01)。

2.3 蛋白尿與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

見表2。隨尿蛋白含量增加，分娩孕周提前，新生兒體重下降，低體重兒、轉(zhuǎn)入NICU和圍生兒死亡率明顯增加，四組之間比較差異均有非常顯著性(P<0.01)，但新生兒窒息發(fā)生率四組比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

3.1 子癇前期尿蛋白含量與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

子癇前期的臨床特征是孕期出現(xiàn)的高血壓與蛋白尿等癥狀，并隨孕周的增加而逐漸加重，分娩后癥狀常迅速好轉(zhuǎn)。妊娠期的腎小球處于高灌注和高過濾狀態(tài)，尿蛋白排泄量亦較非妊娠期增加，另一方面，由于人的尿量受多種因素影響，不同時間留取尿樣所測得的蛋白濃度波動較大，故直接用尿蛋白定性來表示子癇前期患者腎臟受損害程度欠準(zhǔn)確，而24h尿蛋白定量就彌補(bǔ)了上述不足，能更客觀地反映腎臟的損害情況[2]。并發(fā)子癇前期后，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性腫脹、毛細(xì)血管管腔受壓使腎血流量減少，腎臟缺血缺氧，血管壁通透性增加，血漿白蛋白、球蛋白從腎小球濾而產(chǎn)生。同時腎小管重吸收功能的損害又進(jìn)一步加重病情，故尿蛋白定量可反映腎小球缺氧及功能受損程度，常作為衡量子癇前期患者臟器損害嚴(yán)重程度的一個指標(biāo)，嚴(yán)重蛋白尿同時伴隨著顯著地高血壓標(biāo)志著疾病發(fā)展到后期，是嚴(yán)重子癇前期的表現(xiàn)。已有學(xué)者提出當(dāng)?shù)鞍啄蝻@性并持續(xù)存在時，母親和胎兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險明顯增加[3]。由于高血壓是影響圍生兒結(jié)局的另一重要因素，因此本研究將4組的血壓加以比較，發(fā)現(xiàn)A組收縮壓和舒張壓水平低于B、C、D組，而B、C、D組不同程度蛋白尿患者的收縮壓和舒張壓均無統(tǒng)計學(xué)差異。說明高血壓與蛋白尿程度并不平行。表2可以顯示，隨著蛋白尿加重，分娩時間提前，醫(yī)源性早產(chǎn)兒增多，而且蛋白尿程度越嚴(yán)重，新生兒平均體重越低。AL-Mulhin等[4]回顧性分析了685例子癇前期的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿蛋白>3g/24h時，由于不得不在28左右終止妊娠，因而死產(chǎn)和新生兒死亡率大大增加。

3.2 子癇前期分娩時機(jī)的選擇

現(xiàn)階段治療子癇前期最根本的措施仍是適時終止妊娠，而在孕27~34周時，做出何時分娩的決定是很困難的，這需要綜合分析繼續(xù)妊娠對孕婦的危險及立即分娩對胎兒的危險。本研究發(fā)現(xiàn)，孕32周后，圍生兒結(jié)局明顯改善。張靜[5]對145例中度妊高癥合并胎兒宮內(nèi)生長受限者的分娩結(jié)局和圍生兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)34周之前分娩的新生兒窒息、肺透明膜病、新生兒死亡率顯著高于34周之后分娩者。隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒監(jiān)護(hù)學(xué)的發(fā)展，對早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)水平大大提高，因而不主張過分保守治療以延長孕周如病情不緩解，應(yīng)及早終止妊娠。而32周以前圍生兒生存能力低下，則不主張積極終止妊娠。分娩的時機(jī)和方式應(yīng)該依據(jù)病情進(jìn)行個體化處理，胎兒的成熟度不是唯一影響決策的因素，對于不得不于32周以前終止妊娠者，由于圍生兒死亡率及新生兒病率較高，分娩方式要慎重，應(yīng)重點考慮母親安全，以待再孕。通過本研究可得出結(jié)論，妊娠32周之后的子癇前期患者，其圍生兒結(jié)局與蛋白尿關(guān)系密切，因此當(dāng)?shù)鞍啄驀?yán)重時，不宜盲目延長孕周，而應(yīng)及時終止妊娠。而孕32周之前，如母親情況允許，則盡可能延長孕周，以改善新生兒預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:74-82.

[2] 孫陽，楊茵，趙月明. 子癇前期患者24h尿蛋白定量檢測結(jié)果及其臨床意義[J]. 中國婦幼保健，2008，23(21):2970-2971.

[3] Hypertensive disorders of pregnancy. In:Cunningham FG Gant NF，Leveno KJ，et al. Williams，obstetrics[M]. New York:McGraw-Hill，2001:567-618.

[4] Al-Mulhim AA，Abu-Hejia A，Al-Jamma F，et al. Pre-eclampsia:maternal risk factors and perinatal outcome[J]. Fetal Diagn Ther，2003，18(4):275-280.

[5] 張靜. 重度妊高征合并胎兒生長受限圍生兒結(jié)局分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2006，21(9):560-562.

(收稿日期:2009-03-08)