鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“雞肋”困境

劉夢(mèng)羽

長(zhǎng)期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是被忽略的一級(jí)。而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的重心下沉，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“雞肋”困境或被打破。

“鄉(xiāng)村醫(yī)生難，開診先籌錢；診病無設(shè)備，全要憑經(jīng)驗(yàn)；看病多賒賬，微利大風(fēng)險(xiǎn)；療效不明顯，連本都不見；民師能轉(zhuǎn)正，獸醫(yī)有保險(xiǎn)；村醫(yī)人漸少，今后怎么辦?”

2009年1月8日，在衛(wèi)生部召開的2008年全國(guó)優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生代表座談會(huì)上，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生代表用一首打油詩(shī)表現(xiàn)了村醫(yī)的艱難處境。

村醫(yī)不如“赤腳醫(yī)生”

2007年6、7、8三個(gè)月，北京大學(xué)新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題組赴貴州、江西、江蘇、山西、河南等省調(diào)研。他們將研究焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中承擔(dān)特殊作用的一級(jí)。

北京大學(xué)新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授王曙光在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，“很多人都很懷念70年代我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。現(xiàn)在有一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房子還是70年代造的，雖然已經(jīng)十分破舊，但還能依稀看出當(dāng)時(shí)它們的規(guī)模，很多發(fā)備也都是那個(gè)時(shí)候進(jìn)的，在那個(gè)年代算是選進(jìn)。”

這一切得益于毛主席在60年代提出的“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。

那一時(shí)期，我國(guó)大力宣傳“赤腳醫(yī)生”制度，獲得了巨大成功，有效地降低了新生兒的死亡率，消除了很多地方傳染病。這一制度改變了中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療狀況。當(dāng)時(shí)，大約85％的農(nóng)民能享受一定程度上的集體醫(yī)療。

到了70年代末，我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)村衛(wèi)生保健得到了很大的發(fā)展，農(nóng)村居民健康狀況得到了很大的改善。

到1977年底，全國(guó)“赤腳醫(yī)生”數(shù)量一度達(dá)到150多萬名。1985年1月25日，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍》一文，到此“赤腳醫(yī)生”逐漸消失。2004年1月1日，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》開始實(shí)行，鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過相應(yīng)的注冊(cè)及培訓(xùn)考試后，以正式的名義執(zhí)照開業(yè)。

“赤腳醫(yī)生”的歷史自此結(jié)束了，而人們對(duì)那個(gè)時(shí)代的懷念卻沒有終結(jié)。

“不要小看‘赤腳醫(yī)生，他們是拿國(guó)家工資的人，而且他們幾乎什么病都能看，在農(nóng)村地位也很高。”王曙光說。

而現(xiàn)在大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生，非但不享受財(cái)政撥款，而且還沒有被納入基本社會(huì)保障制度。對(duì)于已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯老齡趨勢(shì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，他們幾十年的默默付出，最后卻只能黯然離開，特別是與民辦教師“轉(zhuǎn)正”后的待遇相差甚遠(yuǎn)，他們自然有不少怨言。

2009年，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏表示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，在北京、上海、江蘇等地都在探索，等有了成功的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)慢慢推開。

衛(wèi)生資源極度匱乏

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)，一個(gè)基本的目標(biāo)是，“大病不出鄉(xiāng)，小病不出村”。但是，貧困地區(qū)的基層衛(wèi)生院很難達(dá)到這個(gè)要求。

2008年7月，王曙光帶隊(duì)深入貴州和江西等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察。在接受本刊記者采訪時(shí)，他用“資源奇缺”來形容當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的情況，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是六七十年代的房子，幾十年沒有翻修，有一些病房已經(jīng)成了危房。有的幾萬人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)生院只有三四個(gè)大夫，沒有驗(yàn)血、x光機(jī)等基本的醫(yī)療檢查設(shè)備，連感冒都看不了。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病房沒有空調(diào)，高溫環(huán)境很容易帶來感染。”

衛(wèi)生資源極度匱乏的問題，在廣大的中、西部地區(qū)，特別是貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，表現(xiàn)得尤為突出。

這些地區(qū)大部分衛(wèi)生院至今沒有X光機(jī)、B超機(jī)，看病仍然靠的是溫度計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等“赤腳醫(yī)生”所使用的“老三件”。而一些地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然有X光機(jī)，卻沒有人會(huì)使用，被棄置一旁，以致報(bào)廢。

越是貧困的地方，這種悖論就邀明顯。

很顯然，人才已經(jīng)成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的首要因素。一方面，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員收入極不穩(wěn)定，根本吸引不了優(yōu)秀人才。盡管政府通過縣級(jí)以上醫(yī)院對(duì)口幫扶，或者特殊優(yōu)惠政策吸引大學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但這些人至多待一兩年就離開，解決不了根本問題。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自己培養(yǎng)的人才，也被吸引到條件和待遇更好的私人診所。

目前情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以依靠自身的能力提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。不僅人員素質(zhì)低，而且現(xiàn)有人員存在著偏老化的問題，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的很多醫(yī)師，年齡很多都在50～60歲，一些衛(wèi)生院出現(xiàn)后繼乏人的局面。

一些地方政府已在嘗試鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革。福建省邵武市通過率先建立穩(wěn)定、長(zhǎng)效的財(cái)政保障機(jī)制，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員的工資、社保、醫(yī)保、住房公積金等納入財(cái)政統(tǒng)發(fā)，極大地減輕了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力。

但對(duì)于多數(shù)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地方政府來說，改革的力度很難達(dá)到理想狀態(tài)。要改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)資源配置的公平性和合理性，還需要中央財(cái)政的投入。

農(nóng)村醫(yī)療重心下沉

“我國(guó)9億農(nóng)民的健康問題，應(yīng)該上升到國(guó)家安全的角度來考慮。”王曙光對(duì)本刊記者說，“只有農(nóng)民健康，才能源源不斷地向城市輸送高質(zhì)量的勞動(dòng)力。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，在一定程度上，還起到擴(kuò)大內(nèi)需的作用。”

中央政府對(duì)此問題亦非常重視。在備受關(guān)注的新醫(yī)改方案中，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)部分的著墨頗多。

方案提出：“加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作。”“政府重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院。”“要嚴(yán)格核定人員編制，實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出和激勵(lì)有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的見攜管理辦法，并探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法。”

這一輪改革的目標(biāo)是“形成保障公平效率的長(zhǎng)效機(jī)制”。

2009年初，更多醫(yī)改細(xì)節(jié)曝光。在1月9日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺把“大力加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)”作為2009年五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。

自2009年開始的3年內(nèi)，中央將重點(diǎn)支持約2000所縣醫(yī)院的建設(shè)，使每個(gè)縣至少有一所縣醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。2009年，中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)將完成，并且繼續(xù)支持5000所中心衛(wèi)生院的改擴(kuò)建；同時(shí)，每個(gè)村實(shí)現(xiàn)擁有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生室。

陳竺表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的工資水平要和當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。

盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有一定積極的影響，但農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療光靠衛(wèi)生院自己解決是不現(xiàn)實(shí)的。

“中央財(cái)政拿錢來建衛(wèi)生院效率更高。簡(jiǎn)單算一筆賬，一個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室需

要5萬元，100億元可以建20萬個(gè)。一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要50萬元，100億元可以建2萬個(gè)。這基本上就能夠解決9億農(nóng)民‘看病難、看病貴的問題。”王曙光說。

而“蓋房子”只是第一步，基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員培訓(xùn)等費(fèi)用一樣都不能少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，還需要中央財(cái)政的長(zhǎng)期投入。

王曙光認(rèn)為，將來醫(yī)療資源分配的重點(diǎn)應(yīng)該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)，因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)是與廣大農(nóng)民接觸最多的單元，現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療最突出的問題也是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。目前，村一級(jí)衛(wèi)生室的能力有限，而縣醫(yī)院大部分商業(yè)化，有一定的盈利能力。只有擔(dān)負(fù)著多元職能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處于比較尷尬的境地。因此，將來中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的重心應(yīng)該下沉，關(guān)鍵就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

國(guó)外農(nóng)民醫(yī)保模式

免費(fèi)醫(yī)療保障

免費(fèi)醫(yī)療保障模式，也稱國(guó)家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預(yù)算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需要支付費(fèi)用的制度。

實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國(guó)家，基本上由國(guó)家開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國(guó)家分配。中國(guó)曾經(jīng)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，以及英國(guó)、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國(guó)家所實(shí)行的福利性全民醫(yī)療保障制度都屬于此類。除中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度國(guó)家的保障對(duì)象通常包括全體公民，當(dāng)然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。

該模式的問題：一是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由國(guó)家基金全包，財(cái)政負(fù)擔(dān)重。二是提供的醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較低，依然存在看病難問題。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，賣力是指營(yíng)利或非營(yíng)利的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司或民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，一般而言，政府則政不出資或不補(bǔ)貼。

美國(guó)是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。盡管美國(guó)政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國(guó)，80％以上的國(guó)家公務(wù)員、私營(yíng)企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒有受到社會(huì)保險(xiǎn)的保護(hù)，而是參加了商業(yè)保險(xiǎn)制度。全美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織有1800多家，分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)的待遇。

刻模式的突出問題是社會(huì)公平性較差，還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個(gè)體勞動(dòng)者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。

社區(qū)合作醫(yī)療保障

社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補(bǔ)貼)，采取預(yù)付方式用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性基本醫(yī)療保健措施。中國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。

社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由國(guó)家出面以社會(huì)保險(xiǎn)的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫龋哂猩鐣?huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性：等特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來源于國(guó)家、集體與個(gè)人三療而，通常個(gè)人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用。

1963年，韓國(guó)通過了第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況困難，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是自愿陛保險(xiǎn)，參保人數(shù)很少。70年代后期，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很性，國(guó)家決定實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)。1988年擴(kuò)展到全國(guó)農(nóng)村，覆蓋率為90％的農(nóng)村人口，其余10％貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。

該模式主要存在的問題是：一是衛(wèi)生資源分布不均問題日趨嚴(yán)重，城市過剩，農(nóng)村不足。二是初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，人們不愿去就診。三是農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)困難(年輕人進(jìn)城謀生，老人和兒童留在農(nóng)村，發(fā)病率高，醫(yī)療費(fèi)用開支大)。四是對(duì)10％貧困農(nóng)民僅提供低質(zhì)量的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

來源：《農(nóng)民日?qǐng)?bào)》