頭皮擴張術治療伴有顱骨缺損及感染的頭皮瘢痕

俞　冰　張智勇　左　峰　雷　華　牛　峰　唐曉軍　劉劍鋒　馬桂娥　歸　來

[摘要]目的：探討應用頭皮擴張術治療伴有顱骨缺損及感染的頭皮瘢痕的方法。方法：對15例頭皮瘢痕伴有顱骨缺損及感染的患者，術前均行頭顱CT及三維CT檢查，經過換藥及局部清創后，置入擴張器擴張頭皮后，切除瘢痕，覆蓋創面。結果：所有患者均獲得滿意手術效果，皮瓣全部成活，無神經系統并發癥。結論：詳盡的術前檢查，足夠量的擴張皮膚，與神經外科的合作，是手術成功的關鍵。

[關鍵詞]頭皮擴張術；顱骨缺損；神經系統

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）03-0285-03

Application of scalp expansion for repairing scalp scar with skull defect and infection

YU Bing,ZHANG Zhi-yong,ZUO Feng,LEI Hua,NIU Feng,TANG Xiao-jun,LIU Jian-feng,MA Gui-e,GUI Lai

(Department of Cranio Maxillo Facial Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100041,China)

Abstract: Objective To explore the method of scalp expansion to treat scalp scar with skull defect and infection. Methods 15 patients with scalp scar with skull defects and infection were treated. All patients received CT and three dimensional CT scan of skull before treatment. The expanders were implanted after gauze changing and debridement. The scar was excised and wound was covered by expanding scalp. Results All patients had satisfactory results. The flaps survived with excellent appearance and no side effects of nervous system occurred. Conclusions Detailed exam before operation, enough expanded scalp and cooperation with neurosurgeon are the keys of operation success.

Key words: scalp expansion, skull defects, nervous system

頭皮部燒傷、燙傷、電擊傷后，往往形成瘢痕性禿發，其中相當一部分患者伴有感染，顱骨缺損。此類患者的治療較為復雜，特別伴有顱骨缺損的患者，伴有感染的瘢痕與硬腦膜粘連緊密，稍有不慎就有可能造成腦脊液漏，使感染波及顱內，如顱骨缺損區位于中線部，則經過矢狀竇，使治療更具風險。我科應用頭皮軟組織擴張術治療此類頭皮病變共15例，取得了滿意的效果。

1臨床資料

本組患者15例，10例男性，5例女性，年齡41～55歲。燒傷患者7例，電擊傷患者8例，均為頭皮瘢痕患者，且伴有感染及顱骨缺損。其中4例顱骨缺損經過中線，3例顱骨缺損位于矢狀竇前1/3，1例顱骨缺損位于矢狀竇中1/3。病變面積最大24cm×25cm,最小7cm×8cm,擴張器150～500ml，均行一定程度的超量擴張。10例取出擴張器同時行顱骨缺損修補。

2手術方法

2.1 感染頭皮瘢痕創面行清創換藥后，待感染得到一定的控制，于病變外側正常頭皮帽狀腱膜下埋置擴張器，埋置擴張器時切口位于病變與正常頭皮交界處，設計時可考慮將擴張器置入知名血管頭皮下，對于大面積頭皮病變伴有顱骨缺損通過中線的患者，可以確保擴張皮瓣的血供。

2.2 擴張器置入后，常規注入生理鹽水，每周1～2次，總注水量為擴張器2～4倍。皮尺測量皮瓣的擴張量，估計能否覆蓋病灶。對感染頭皮瘢痕繼續換藥，每周2～3次。行頭顱CT及三維CT檢查，數據可為顱骨缺損設計修補材料，同時觀察過中線顱骨缺損區矢狀竇上方軟組織厚度，請神經外科會診共同手術。

2.3 二期手術：取出擴張器，切除病變頭皮瘢痕，過顱骨缺損區注意保持硬腦膜完整，如剝離破損需立即修補，通過矢狀竇區要特別注意剝離深度，避免大出血。根據情況決定是否同期修補顱骨缺損，轉移擴張頭皮瓣覆蓋創面。

3結果

本組15例患者，其中1例電擊傷患者頭部擴張器外露2次，經2次清創更換擴張器后，成功完成手術修復。其余14例患者均治療過程順利，無腦脊液漏，顱內感染，大出血等嚴重并發癥，效果滿意。

4典型病例

某女，41歲，因頭皮燒傷后頭皮瘢痕并感染及顱骨缺損20年入院。查體：頭頂部可見一24cm×25cm巨大頭皮瘢痕，局部感染溢膿，瘢痕中心部可捫及一顱骨缺損。外院于兩側顳部，枕部各置入一擴張器，但擴張量不足，且3個擴張器均滲漏（圖1）。三維CT示于顱骨缺損位于中線，頂部，6cm×5cm, CT示瘢痕軟組織距矢狀竇厚度約0.5cm（圖2）。局部予清創換藥，更換頭皮擴張器，顳部更換為100ml,枕部腔內置入2個500ml擴張器。擴張注水后，請神經外科會診，一同完成頭皮瘢痕切除，擴張皮瓣轉移術（圖3），術后恢復良好，效果滿意（圖4）。

5討論

5.1頭皮燒傷，電擊傷后，對于頭皮瘢痕伴有感染及顱骨缺損的患者治療比較棘手。目前，有學者應用頭皮擴張術修復頭皮電損傷并顱骨外露患者，認為應用頭皮擴張術因為治療時間長，不適用于顱骨全層缺損的急性期患者[1]。筆者認為對于顱骨全層缺損但有頭皮瘢痕覆蓋的病程較長的患者，頭皮擴張器仍然適用。對于頭皮電擊傷伴顱骨外露的患者，由于一般顱骨內板存留，因此可通過換藥或鉆孔的方法在局部植皮，應用頭皮擴張器，即便擴張皮量不足，仍可通過植皮修復創面，為二次擴張創造條件[2]。但對于頭皮瘢痕伴顱骨缺損患者，尤其切除瘢痕后矢狀竇外露患者，擴張皮瓣必須足夠。我們通過術前術后皮尺測量擴張量來確定頭皮擴張量。

5.2由于伴有顱骨缺損，頭皮瘢痕直接與硬腦膜粘連，在剝離過程中可能造成腦脊液漏，又伴有感染，一旦侵及顱內，可能威脅患者生命。而通過中線部的顱骨缺損部的頭皮瘢痕，切除時需更加謹慎。因其下方為矢狀竇，該靜脈竇由硬腦膜的骨膜層和腦膜層相互分離而形成的腔隙，在腔隙內面襯有內皮細胞。上矢狀竇位于顱頂中線，居大腦鐮上緣。前起盲孔，后至竇匯，內腔自前向后逐漸增寬。主要接受大腦背外側面上部和部分內側面的靜脈血。上矢狀竇兩側壁上有許多靜脈陷窩，蛛網膜絨毛伸入其中。腦脊液通過上述絨毛的再吸收作用而進入靜脈竇。因此，上矢狀竇是腦皮層靜脈和腦脊液回流的必經之路，其壁厚不易塌陷，當損傷時出血兇猛[3]。對于矢狀竇前1/3損傷，可行修補，也可結扎，對于中后1/3損傷，則只能行修補，以保持腦皮層靜脈和腦脊液回流通暢，否則會引起持續顱內壓增高，腦疝形成，危及患者生命。本組典型病例不僅頭皮瘢痕面積大，病程長，且顱骨缺損位于矢狀竇中1/3。在手術過程中，如果為避免損傷矢狀竇，可能切除瘢痕不徹底，局部形成表皮囊腫或皮樣囊腫；另一方面，如果為徹底切除缺損區瘢痕，又可能損傷硬腦膜，引起腦脊液漏，甚至損傷矢狀竇，引起大出血。筆者采取頭面部三維CT及頭部CT檢查，大致判斷顱骨缺損是否經過矢狀竇及矢狀竇上方軟組織厚度。也可采取局部B超，頭部MRA，或腦血管造影，進一步判斷矢狀竇是否通暢。同時請神經外科會診一同完成手術，以確保患者安全。

5.3對于取出擴張器，切除瘢痕，是否同期進行顱骨缺損修復。有學者認為顱骨缺損創面外露時間長，顱骨修補材料畢竟為異物，擔心二期行擴張皮瓣修復手術同時行顱骨修補術后感染，導致手術失敗，故而延期顱骨修補術[4]。而有學者于埋置擴張器同時行暴露區肉芽組織游離植皮術，使缺損創面先期愈合，取出擴張器同時修復顱骨缺損[5]。本組病例中，10例取出擴張器同時行顱骨缺損修補，均為其頭皮瘢痕感染經換藥后得到控制，創面基本愈合，或經表皮游離移植消滅創面。對于經換藥感染得到控制，但創面依然存在的患者，筆者認為延期手術較為安全。

5.4總之，頭皮瘢痕伴有感染及顱骨缺損的患者的治療較為復雜，既涉及整形外科，又涉及神經外科，詳盡的術前檢查，足夠量的擴張皮膚，與神經外科的合作，是手術成功的關鍵。

[參考文獻]

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[4]劉勝初,張毅,黃建斌,等.皮膚擴張術在大面積頭皮缺損修復中的運用[J].南方醫科大學學報,2007,27(12)：1951-1952.

[5]李毅.應用擴張器修復頭皮缺損并同期修補顱骨損傷[J].中華整形外科雜志,2003,19(3)：235-236.

[收稿日期]2008-12-08[修回日期]2009-02-06

編輯/張惠娟