顴骨Ｌ形截骨擴展術(shù)矯正顴骨過小畸形

尹　琳　劉劍鋒　牛　峰　俞　冰　唐曉軍　馬　靜　胡金天　王　夢　陳　瑩　歸　來

[摘要]目的：探討一種口內(nèi)入路矯正顴骨過小畸形的新方法。方法：2000年4月～2007年12月，對28例半側(cè)顏面短小畸形患者的顴骨過小畸形，采用口內(nèi)入路顴骨L形截骨擴展術(shù)進(jìn)行整復(fù)治療，擴展間隙中植入自體骨或珊瑚人工骨。結(jié)果：28例患者術(shù)后隨訪3月～5年,重塑的顴骨顴弓形態(tài)自然，突度和寬度得到明顯改善，術(shù)后效果滿意。結(jié)論：顴骨L形截骨擴展術(shù)設(shè)計合理，并發(fā)癥少，為整復(fù)顴骨過小畸形提供了一條新的途徑。

[關(guān)鍵詞]顴骨；顴骨截骨；擴展；半側(cè)顏面短小

[中圖分類號]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）03-0313-03

The L-shaped zygomatic osteotomy for correction of malar-zygomatic deficiency

YIN Lin,LIU Jian-feng,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao-jun,MA Jing,HU Jin-tian,WANG Meng,CHEN Ying，GUI Lai

(Department of Craniomaxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract： Objective To explore a new method for correction of malar-zygomatic deficiency through an intraoral incision. Methods From Apr.2000 to Dec.2007,28 L-shaped zygomatic osteotomies have been performed through an intraoral incision. The external rotation was stabilized with interposed coral graft or bone graft. Results During 3 months to 5 years of follow-up，all the 28 cases 'deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected. The method remodeled a natural cheek bone contour. The width and the projection of malar-zygomatic complex were increased. All patients obtained good results． Conclusion The L-shaped zygomatic osteotomy is a new and expedient technique for correction of malar-zygomatic deficiency with low complication.

Key words：malar；zygomatic osteotomy；augmentation；hemifacial microsomia

半側(cè)顏面短小畸形( hemifacial microsomia)，又稱第一、二腮弓綜合征、半側(cè)顱面短小、耳-下頜發(fā)育不良、下頜-面發(fā)育不良等。是顱頜面較為常見的畸形。可累及下頜骨、上頜骨、顴骨及顴弓等，嚴(yán)重影響面部美觀。顴骨位于面中外側(cè)最突出位置，是面部輪廓的重要組成部分，對面貌美學(xué)影響很大。因此對于半側(cè)顏面短小畸形患者，除了對其下頜骨等畸形進(jìn)行矯正外，顴骨過小畸形的治療也不可忽視。傳統(tǒng)治療方法是在顴骨表面貼附移植自體組織或人工材料，此法雖然增大了顴骨的突度，但難以重塑出顴骨自然的曲線和弧度。并且存在材料吸收、排斥反應(yīng)、假體移位、感染和外露，材料下方骨的吸收等缺點。為此，我科設(shè)計了顴骨L形截骨擴展術(shù)來矯正顴骨顴弓發(fā)育不良。自2000年4月～2007年12月以來，對28例半側(cè)顏面短小畸形患者，采用口內(nèi)切口，行患側(cè)顴骨L形截骨擴展術(shù)，矯正顴骨顴弓發(fā)育不良，達(dá)到重塑中面部形態(tài)的目的，并獲得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組共28例病例，均為半側(cè)顏面短小畸形患者。其中男性15例，女性13例，年齡9～27歲，平均18歲。手術(shù)采用口內(nèi)入路顴骨L形截骨擴展，在擴展骨間隙中，12例用珊瑚人工骨填充固定，16例用自體骨填充固定。并根據(jù)不同患者的不同病變情況，同時行相應(yīng)的輔助手術(shù)，包括健側(cè)顴骨截骨降低，患側(cè)下頜骨貼附充填等。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均常規(guī)拍攝頭顱正位、側(cè)位、顴弓位、仰頭15°位X線片，頭顱CT檢查。拍攝頭面部正位、側(cè)位、45°斜位、仰頭位照片。

2.2從患側(cè)上頜側(cè)切牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患側(cè)上牙齦溝唇頰側(cè)5mm切開粘骨膜至上頜骨骨面，在骨膜下向外上剝離，剝離范圍包括上頜骨前外側(cè)壁，顴骨體部、顴弓中內(nèi)1/2。注意保護(hù)眶下神經(jīng)血管束，避免損傷或過度牽拉眶下神經(jīng)。L形截骨線由斜行和垂直兩條截骨線組成：垂直截骨線通過了顴上頜縫，向上延伸到顴骨體高度的中下1/2。斜行截骨線從顴骨體和顴弓連接處開始向內(nèi)側(cè)走行，直至和垂直截骨線連接(如圖1、2所示)。將直鑿插入垂直截骨線中，以上頜骨為支點向外側(cè)擴展顴骨，這樣能在顴顳縫處造成青枝骨折（如圖3）。再將珊瑚人工骨或自體骨雕刻成楔形后嵌入垂直截骨的擴展間隙中（如圖4），由于外側(cè)顴骨骨段的自然向內(nèi)的回彈力能將珊瑚人工骨或自體骨固定住。通過患側(cè)顴骨和健側(cè)顴骨的影像學(xué)和形態(tài)學(xué)對比來預(yù)計擴展寬度。對于畸形較重，擴展量較大的病例，可用小鈦板在垂直截骨線兩端加以固定，以增強穩(wěn)定性。

3結(jié)果

對28例半側(cè)顏面短小畸形患者，采用顴骨L形截骨擴展整復(fù)顴骨顴弓發(fā)育不良畸形，顴骨擴展的寬度為0.5～1.5cm。術(shù)后根據(jù)顴骨外形高點的位置及顴弓弧度雙側(cè)對比，來評價手術(shù)效果[1]。顴骨突度和顴弓寬度得到明顯改善，術(shù)后顴骨顴弓過小畸形明顯改善，顴骨輪廓和健側(cè)接近，形態(tài)自然。面部皮膚無瘢痕遺留。無植入材料感染、上頜竇炎癥、張口受限等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)術(shù)后3個月～5年隨訪。顴骨外形和突度無明顯變化。療效滿意。

4典型病例

某男，21歲，先天性右側(cè)顏面短小。在我科行右側(cè)顴骨L形截骨擴展術(shù)，同時行右側(cè)下頜骨區(qū)自體骨移植充填術(shù)。術(shù)后顴骨突度改善明顯，基本和健側(cè)對稱，患者對術(shù)后效果滿意，見圖5～8。

5討論

5.1 半側(cè)顏面短小畸形發(fā)生率約占活嬰中的1/3 500～1/5 600。發(fā)病機理多認(rèn)為是因為胚胎時期第一、二腮弓的發(fā)育過程中出現(xiàn)了血腫和神經(jīng)嵴的發(fā)育移行過程中的異常所導(dǎo)致。可累及多個部位，最常見為下頜骨發(fā)育不良，嚴(yán)重者還引起顴骨的發(fā)育不良，甚至顴骨、顴弓的缺如[2-3]。顴骨體和顴弓為面部較為突出的部位，因而對面部輪廓容貌特征有重要影響。顴骨過小表現(xiàn)為顴骨體突度和顴弓寬度不足，中面部缺乏立體感，嚴(yán)重影響患者外貌。因此對于半側(cè)顏面短小畸形患者，除了對其下頜骨等畸形進(jìn)行矯正外，顴骨發(fā)育過小畸形的治療也不可忽視。

5.2 顴骨截骨擴展術(shù)最早由Powell[4]（1988）提出，他采用了顴弓截骨術(shù)（zygomatic arch osteotomy，ZAO）來擴展顴骨，沿著眶外側(cè)緣截斷顴骨，顴顳縫處造成青枝骨折后，將顴弓向外側(cè)擴展。這種術(shù)式的不足之處在于：顴骨體的突度增加不夠。Mommaerts（1995）[5]將顴骨前部的截骨線向中線方向靠近，提出了“三明治”顴骨截骨法（“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO的垂直截骨線通過上頜竇的前壁和后壁，向上延伸到眶下緣約4mm；斜形截骨線從顴骨體和顴弓連接處向內(nèi)側(cè)走行，直至和垂直截骨線連接。在顴顳縫處造成青枝骨折后，將羥基磷灰石塊嵌入擴展空隙中。國內(nèi)尚未見顴骨截骨擴展的報道。我們采用的顴骨L形截骨擴展的方法，是以ZSO為基礎(chǔ)，進(jìn)行了以下改進(jìn)： 顴骨L形截骨線的垂直截骨線位于顴上頜縫，未通過上頜竇，保持了上頜竇腔的完整性，因此不容易引發(fā)術(shù)后上頜竇炎癥，本組所有28例病人均無上頜竇炎癥發(fā)生； 斜型截骨線位于顴骨體高度約1/2處，距離眶下緣10mm以上，截骨時不易造成眶下緣和眶底的骨折； 將顴弓顴骨骨段向外側(cè)擴展后，骨段會因自身回彈力將擴展間隙中的材料固定住，而無須用小鈦板固定。對于未成年患者，此法不會影響其骨骼的繼續(xù)發(fā)育。對于成年患者或擴展量較大的患者，應(yīng)加用小鈦板進(jìn)行堅強內(nèi)固定，可起到穩(wěn)固移植物和截骨骨段的作用。

5.3 手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點： 在骨膜下分離并暴露截骨范圍時，不要過多分離骨膜和肌肉附著，以免影響外側(cè)骨段的血運； 考慮到顴骨顴弓復(fù)合體在擴展時，骨受到內(nèi)收應(yīng)力的作用，會有一定骨質(zhì)吸收，移植物的寬度應(yīng)當(dāng)輕微的矯枉過正一些（大1～2mm）[6]； 眶下孔位于眶下緣中點下方8.05mm處，其內(nèi)有眶下血管和神經(jīng)向外穿出，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜，手術(shù)時要注意保護(hù)神經(jīng)，避免過度牽拉，否則容易造成患者術(shù)后上唇麻木[1]。

5.4 口內(nèi)入路顴骨L形截骨擴展術(shù)優(yōu)點：沒有改變顴骨天然的外形曲線，重塑的顴骨比較復(fù)合生理構(gòu)造；能同時增大顴骨體突度和顴弓寬度；面部皮膚無瘢痕遺留；雖然手術(shù)操作較顴骨表面貼附移植術(shù)復(fù)雜，但發(fā)生移植材料感染、外露、移位、排斥反應(yīng)的風(fēng)險大大減少。顴骨L形截骨擴展的適應(yīng)證為：因先天性、發(fā)育性或外傷后引起的顴骨低平的患者均適用，但不適用于顴骨或顴弓嚴(yán)重發(fā)育不良甚至缺如的患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王 迪，杜曉巖，陳克功．顴骨縮小整復(fù)術(shù)相關(guān)骨性解剖學(xué)觀測[J]．中國美容醫(yī)學(xué)，2007，l6(7):956-959．

[2]David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification[J]. Plast Reconstr Surg,1987,80(4):525-535.

[3]宋 彬,臧夢青,尹 琳,等.Medpor假體植入聯(lián)合頦部水平截骨治療半側(cè)顏面短小畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(3): 363-364.

[4]Powell NB, Riley RW, Laub DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex[J]. Ann Plast Surg, 1988,20(3): 206-214.

[5]Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, et al. The"sandwich"zygomatic osteotomy: technique,indications and clinical results[J]. J Cranio Maxillofac Surg , 1995,23(1):12-19.

[6]Layoun W,Guyot L,Richard O, et al. Augmentation of Cheek Bone Contour Using Malar Osteotomy[J]. Aesth Plast Surg, 2003,27(4):269-274.

[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08

編輯/張惠娟