皮膚外科系列講座（八）

李　航

從廣義角度講，除手術以外皮膚外科還包含了許多非手術治療手段，其中多屬于物理治療。所謂物理治療，是指利用溫度、光、電、機械等物理原理進行治療，由于光療，尤其是激光技術發展迅速，常常單獨敘述，所以本講涉及內容為電外科、冷凍治療等廣為開展的簡便物理治療技術。

1電外科

電外科包括電烙術、電解術、電灼術、電干燥術、電凝術和電切割術等多項技術。這些技術的差異在于采用的電流、電壓和電極形式不同。總體上講，電外科設備簡單、價格便宜、操作容易、安全性高、適應證比較廣泛。在很多沒有條件開展手術的地方，電外科可以治療很多皮膚腫物；在皮膚外科手術過程中，電外科也是不可缺少的重要輔助手段。

電流有直流電和交流電之分，電烙術和電解術采用的是直流電，其它技術利用的都是交流電[1]。交流電產生的電流波形分為有阻尼和無阻尼兩種。有阻尼電流是指電流的正弦波波幅逐漸變小，而無阻尼波則表現為電流波保持等幅，波形不變。有阻尼波能產生凝血、組織凝固的生物學作用，無阻尼波僅可以切割組織而無凝血作用[1]。依據采用有阻尼波或無阻尼波，又可以將交流電原理的電外科技術進行分類。然而為了同時獲得切割和凝血效果，現今已經研究出基于有阻尼和無阻尼混合波的電外科儀器。電外科另一種分類依據是電流引入的方式。當電流被引入而無需接地時，即電流從治療端直接向周圍組織擴散，稱為單極方式。如果使用了接地板或分散電極，則稱之為雙極方式。要注意單極方式和雙極方式的概念與單電極、雙電極不同。單電極是指治療端（電極）只有一個尖端，電流在電極和人體之間流動，而雙電極有兩個尖端，電流在兩個尖端之間流動。無論單極方式還是雙極方式，都可以采用單電極或雙電極[1]。

1.1電烙術：電烙的原理是直流電加熱治療端，燒灼皮損，就像一支“電烙鐵”，電流并不通過人體。電烙通常采用低電壓、低電流的直流電。電烙時很難精確控制燒灼的范圍和深度，所以應用時要非常小心。利用電烙止血效果不確切。

1.2電解術：電解術利用低電壓、低電流的直流電，采用雙極方式，產生電化學分解作用。治療時患者手握正極，將針狀負極插入待治療的皮損內，讓電子從正極向負極流動取得治療效果。目前多用電解術進行脫毛，最終毛囊內蛋白質被分解為氯化鈉和氫氣[1]。

1.3電灼術：電灼術屬于交流電技術，特點是治療端不接觸皮膚產生電火花作用于皮膚表面，進而燒灼破壞體表腫物。電灼術采用單極方式，利用高電壓和低電流強度。通常該技術只破壞皮膚表面，原因在于燒灼后形成的炭化層可以起到絕緣作用，所以真皮網狀層很少受到影響。

1.4電干燥術：電干燥術也屬于單極方式的交流電技術，治療端直接作用于皮膚，通過電熱效應治療淺表腫物。由于可以將治療端插入皮膚或腫物內，所以治療深度大于電烙術。電干燥術同電灼術一樣利用高電壓和低電流強度。

1.5電凝術：電凝術采用雙極方式，利用低電壓和高電流量的交流電，這種電外科技術的特性是可以獲得很好的組織凝固作用。平時所說的單極電凝和雙極電凝實際上是指電凝術單電極和雙電極兩種模式。單極電凝需要將電極片固定在人體上，治療端只有一個尖頭。應用單極電凝要注意2點：①固定電極片時要注意電極片與體表要充分接觸，點狀接觸可能引起灼傷；②在兩個電極之間以人體作為導體，所以應避免將其應用于體內有起搏器等人工植入的電子器件的患者體內。雙極電凝的電流在治療端兩個鑷尖之間流動，比之電極電凝安全性和治療效果更好。

1.6電切割術：如前所述，電切割采用的是無阻尼交流電，雖然采用電切割進行手術出血較少，但是它沒有明確的凝固止血效果。同時由于電切割所需電壓較高，故而很可能對體內人工植入的電子設備（如起搏器）產生干擾，所以手術醫生應用“電刀”時要特別小心，需做好監測工作和急癥處理的準備。由于無阻尼和有阻尼混合波的出現，目前很多儀器可以兼顧切割與凝血。

電外科目前主要適應證是淺表腫物去除、脫毛（電解）、手術切割和止血。不同電外科技術各有特色和缺陷，應該根據治療的主要目的、范圍及對精確度和安全性的要求選擇電外科技術。在治療過程中要特別注意電外科治療對人體內所植入電子設備的影響。由于電外科治療產生的煙霧具有病原體傳染性和致癌性，醫生應該做好預防工作[2]。

2冷凍治療

冷凍治療不僅歷史悠久，而且在各級別醫院皮膚科中廣泛開展。冷凍治療是利用低溫介質作用于皮損，使之壞死，并且誘發一系列的生物學效應和免疫反應。造成組織壞死的具體機制有[3]：①低溫造成細胞內水分結冰，形成冰晶，冰晶對細胞有機械性破壞作用，同時會造成電解質濃縮，對細胞產生毒性作用；②低溫可以直接損傷治療部位血管內皮細胞，同時引起局部血管收縮、血流減緩，甚至引發血栓形成，最終造成治療部位的血液循環障礙，發生組織壞死；③低溫直接引起細胞膜變形，使細胞破裂死亡；④快速降溫還會引發細胞溫度性休克，造成細胞死亡。另外冷凍治療還有麻醉效應并可以誘導免疫反應，故此恰當的冷凍技術可以作為小手術或激光治療的麻醉輔助手段，所以利用冷凍技術治療疣效果好，復發率低。

談到冷凍的治療效果，還有幾個概念必須提及：①冷凍溫度：只有溫度足夠低才能起到治療作用。研究證明，-40℃～-60℃的溫度才對皮膚腫瘤治療有效[4]；②冷凍時間：低溫持續時間越長，對組織的破壞作用越大，故此每次治療應對皮損持續冷凍一段時間；③冷凍壓力：冷凍時，局部予以一定壓力能夠減少局部血流，加強冷凍效果；④冷凍次數：一次治療過程中往往冷凍多次，目的是利用細胞凍融對組織的破壞作用。所謂凍融是指組織冰凍后完全融解的過程，治療惡性皮膚腫瘤有時需要3次以上的凍融周期；⑤冷凍范圍：冰凍組織外觀上呈現白色。一般認為冰凍組織邊緣的溫度是0℃，而治療有效的溫度至少是-20℃，所以為了徹底治療腫物，冰凍范圍應大于腫物范圍。另外利用接觸法冷凍時冰凍組織面積的半徑與冰凍深度大約一致，而采用噴霧法時冰凍面積半徑約是冰凍深度的2倍[3]，所以冷凍時還要根據腫物性質及其累及的深度決定冷凍范圍；⑥冷凍周期：有時腫物需要多次冷凍治療才能治愈，一般來說，每次間隔時間約為2～3周，即凍傷基本愈合后再行下次治療。但是也有特殊情況，例如單純冷凍治療瘢痕時，就可以間隔幾天做一次治療。

綜上所述，冷凍治療的適應證包括：①位置較為淺表的良惡性皮膚腫物，例如脂溢性角化病、日光角化、淺表型基底細胞癌等；②各種疣；③炎性增生性疾病，諸如結節性癢疹，肥厚性苔蘚等；④斑禿；⑤部分色素性損害。這里要強調幾點。首先，對于色素痣建議盡量不選擇冷凍治療，目前認為手術切除是首選方案[5]。其次，對于瘢痕疙瘩，建議與激素局部注射聯合應用，先冷凍，一段時間后再注射激素，這樣做既可以發揮冷凍的治療作用，也可以造成組織水腫，方便皮損內激素注射。再者，目前光動力治療和手術技術發展迅速，所以利用冷凍技術治療皮膚惡性腫瘤一定要嚴格把握適應證。

目前常用冷凍劑是液氮，其沸點為-196℃，對于皮損尤其是皮膚腫瘤的破壞作用令人滿意，相比液態氦等可以取得同樣療效的物質，液氮還具有廉價、易獲得的優勢。冷凍技術有2類方法，即接觸法和非接觸法。接觸法又包括棉簽法和冷凍棒（冷凍刀）法，非接觸法常采用噴霧形式。

棉簽法最常用，也最方便。用保溫杯盛液氮，將棉簽在液氮中浸泡一段時間后，按壓皮損，注意按壓的力量、時間以及組織冰凍的范圍，抬起棉簽，重新浸泡于液氮中，待冰凍組織融解后再次重復治療，憑借經驗確定反復治療的次數。由于液氮不能殺滅病毒等病原體，所以要求每位患者分別應用各自的棉簽、液氮及其容器，以避免交叉感染。

冷凍棒，其內中空，內循環的液氮能夠保持治療端低溫狀態，故而比棉簽法有更深的冷凍作用，與此同時冷凍棒治療避免了蘸取液氮可能造成的交叉污染。然而冷凍棒相對設備復雜，成本較高。

噴霧法是通過噴嘴將儲藏罐中的液氮噴灑向皮損，一般采取從中心向四周螺旋式的噴灑方式。由于液氮是連續不斷地被噴向皮損，故而冷凍作用最強最深。

冷凍治療可以發生很多并發癥，需要操作者注意：①疼痛：冷凍治療后常有數天的疼痛，多數患者可以承受；②水皰：多在治療后1天內出現。水皰的出現意味著治療到位，故此治療前應向患者說明水皰出現的可能性和機制。對于小水皰無需特殊處理，避免破潰。如果水皰較大，可以用注射器從皰基底處刺入抽吸皰液。注意不要將皰壁掀起，而應任其覆蓋在原處，皰壁是理想的生物保護膜；③水腫：這也是治療的正常反應，通常無需處理。眼瞼等組織疏松部位冷凍治療后可能會腫脹得非常厲害，應事先與患者交流好；④出血：常出現于治療較大較深的腫物時。按照常規術后出血處理；⑤感染：一般是由于操作人員的不當操作引起，給予抗生素治療有效。值得一提的是，如果冷凍治療后水皰破裂，應該預防使用抗生素；⑥皮下氣腫：主要是因為液氮冷凍時氮氣進入了皮膚組織，一般可以自行消退；⑦系統反應：冷凍治療偶爾引發寒冷性蕁麻疹、虛脫等全身癥狀，需要積極對癥治療。詳細的術前評估非常重要；⑧色素異常：包括色素沉著和色素脫失，多數色素沉著經半年以上時間可以部分緩解，還可以采用外用皮質類固醇激素、外用維甲酸、氫醌霜等治療。色素脫失相對治療更難。可采用治療白癜風的方法嘗試治療；⑨瘢痕：要注意治療的深度，必須在冷凍治療前向患者交代瘢痕的風險。

冷凍治療今天仍然在被廣泛使用。從事皮膚外科的醫生應該熟知冷凍治療的機制，并不斷積累冷凍治療的經驗。

3 其它物理治療

3.1擠疣治療：用鑷子夾破傳染性軟疣，擠出軟疣小體是傳染性軟疣的傳統治療手段。該方法不足之處是疼痛比較劇烈。治療兒童患者時，建議采用冷凍麻醉或外用表面麻醉劑（例如利多卡因凝膠），以減輕患兒的痛苦和畏懼感。

3.2刮匙刮除治療：刮匙一端是針尖，另一端是中空的小圓圈。治療時先用針尖端挑破皮損，然后用圓圈端套住腫物，繼而刮除腫物內容物。常用這種方法治療黑頭粉刺。

3.3放療及同位素治療：過去有些皮膚科常擁有自己的淺層X線治療設備，用其治療頑固性甲周疣和瘢痕疙瘩。目前淺層X線已經很少使用，直線加速器射線治療成為放療的主流，相應設備和技術只有放療科專業人員才擁有，故而今天如果需要，多與放療科進行合作。過去還常采用同位素治療血管瘤等腫物，存在效果不理想，并發癥較嚴重的缺陷，目前已很少使用。

3.4填充注射治療、光療和激光治療：由于該領域技術發展非常迅速，新概念、新技術、新設備層出不窮，故而將在后續講座中專題介紹。

理治療是一大類治療的總稱，雖然多數物理治療技術歷史悠久，技術含量似乎不是很高，但是它們的作用不可替代。當然有時物理治療相關并發癥讓人感到非常棘手，故此作為從事皮膚外科的醫生，應該熟知各種物理治療的機理，不斷積累操作經驗。

[參考文獻]

[1]Keyvan Nouri. Complications in Dermatologic Surgery[M].Philadelphia:Elsevier,2008,5:92.

[2]Riordan AT,Gamache C,Fosko SW.Electrosurgery and cardiac devices[J].J Am Acad Dermatol,1997,37:250-255.

[3]趙 辨.臨床皮膚病學[M]，3版.南京：江蘇科學技術出版社，2001：222-223.

[4]Baust JG，Gage AA.The molecular basis of cryosurgery[J].BJU Int,2005,95:1187.

[5]李 航.皮膚腫瘤的皮膚外科治療[J].中國美容醫學，2008，17（11）：1678-1680.

[收稿日期]2009-02-12

編輯/何志斌