淺議醫療保險基金運行中的風險

嚴鳳玲

[摘要]企業參保率偏低,基金征繳到位率低,醫療費用逐年攀升,加大了基金運行風險。提高醫療保險基金運行質量,規避醫療保險基金風險,勢在必行。

醫療保險基金 風險

隨著醫療保險改革的不斷深入,社會的發展使一些新的因素不斷出現,醫療保險基金運行風險日漸顯著。醫保基金在“收支平衡、略有節余”的原則下,確保基金的安全運行,已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的問題。從實踐情況看,醫療保險基金運行風險突出表現在以下六個方面:一、企業參保率偏低,加大了基金運行風險

自國家實行醫療保險以來,有大部分機關、事業單位已認識到參加醫療保險的重要性,但有的企業沒有參保:一是用人單位雖有能力參保,但單位領導從本單位自身利益出發,不愿參保,主要是領導對醫療保險政策內容缺乏充分的認識,法律意識淡薄,存在僥幸心理和短期行為;二是單位確實經營不善,雖愿意參保,但無繳費能力。總之,年輕職工多的單位參保積極,而年齡偏大,老弱病殘職工多的單位參保不積極。

二、基金征繳到位率低,加大了基金運行風險

由于政策缺乏有效的制約手段,導致醫療保險基金征繳率偏低。一是參保單位故意少報、瞞報工資標準,故意壓低繳費基數,惡意拖欠醫療保險費;二是征收手段軟化,基金欠繳情況嚴重。除了一部分企業經營困難,確實無力繳納醫療保險而造成欠繳外,還有一部分經濟效益好的企業采取能拖則拖,能緩則緩的辦法,主要是參保單位醫療保險意識薄弱,醫保經辦機構征收手段乏力。三是征繳部門大多是等上門繳費,征繳不到位、不及時,欠費率有逐年增高之勢。

三、定點醫療機構的“本位主義”,加大基金運行風險

大多數醫院的管理實行醫生的工資獎金與效益掛鉤的模式,醫生為了自身的利益,采取一些不正當的手段。一是不嚴格執行住院標準,本來門診就可以治的病,非要住院治療,造成小病大養,導致參保病人住院率高,統籌基金支付增大;二是延長病人住院時間,有些病7天、8天就可以出院,非讓患者住上20天才可以出院,在這期間,醫生多賣了藥,又增加了其實費用;三是對不需要檢查的大型項目讓病人做,對在其它醫院做過的也要重復檢查,增大了統籌基金的流失。

四、醫生和患者合謀騙取醫保基金,加大了基金運行風險

醫患雙方在利益的驅使下,人為弄虛作假,采取掛床住院,冒名住院等形式,惡意造成基金的流失。有的醫生為患者提供方便,人為地將“目錄外”的藥品改為“目錄內”藥品;有的醫院還將出院后門診復查、換藥、針灸等費用提前收入住院費中。

五、醫療費用逐年攀升,加大了基金運行風險

一是老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。有資料顯示,60歲以上老年人的醫療費通常是30歲以下青年人的3倍以上;二是老年群體疾病疊性化速度增快。據調查,退休人員中慢性病患者占80%以上,醫療費用平均每年在3000元左右。一些慢性病患者往往是長期掛床住院,治了這病后又治那種病,這不僅造成了醫療資源的浪費,而且加劇了醫保基金支出的風險;三是觀念變化提升了醫療費用的支出。隨著醫療水平、醫療技術的不斷提高,老年人對自身的保健也從原來的單純治療型向保健型和消費型轉變,有的病情用國產藥能治療的,而要求用進口藥,進口藥價格高利潤大,使醫療費用呈幾倍乃至數十倍的增長。

六、改制企業繳費低,加大了基金運行風險

企業改制加大了醫保基金運行風險。企業改制中退休人員和“4050”職工作為改制企業一部分整體參保,而這部分企業由于歷史原因,在職人員經改制分流,人員大幅度減少,而退休人員和“4050”人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門,雖然一次性收取一定的保費,但遠不能滿足就醫的需要,這些低繳費人群的進入,將使醫療保險基金支出比例相對上升。

醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”。加強醫療保險基金管理,是保證城鎮職工基本醫療保險制度健康運行的必要條件。醫療保險基金能否按時足額收繳,合理有效地使用,直接關系到廣大職工切身利益和社會穩定,關系到醫療保險制度改革的成敗。因此,努力提高醫療保險基金運行質量,規避醫療保險基金風險,勢在必行。

(一)努力擴面,抵御基金運行風險

積極擴大醫療保險覆蓋面,努力構建多元化參保體系。在堅持權利和義務對等的條件下,探索多種繳費和保障模式,以適應不同情況參保的單位。對效益好且有能力參保的單位,醫療保險部門繼續加大宣傳力度,增強企業和職工的參保意識,并著重面向企業經理個人開展工作。另外,國家應針對強制性參加醫療保險的要求出臺配套強制措施,加大行政干預力度,站在維護社會穩定,維護職工長遠利益的政治高度,強制有能力參保繳費而未參保的單位參加醫療保險,以保證醫療保險實現全覆蓋的進程。

(二)加大基金征繳,規避基金運行中的風險

基本醫療保險制度改革遵循的是“大樹法則”參保人數越多,基金收繳的越多,保障能力才越強,才能增強醫療保險基金的抗風險性。一是加大基金征繳力度,對存在瞞報、少報參保人數和工資基數的用人單位,按條例予以處罰;二是建立長效機制,組建稽查隊伍,對不同類型的參保單位采取不同的征繳措施,采取抓大戶、攻難戶、不漏小戶、吸納新戶、接續散戶的“五戶”做法,推動醫療保險征繳工作。

(三)健全審核監督管理,抗御基金運行風險

根據定點醫療機構的級別,制定合理的考核指標。對管理工作不到位,問題嚴重的取消定點資格。針對醫患聯手,弄虛作假、冒名頂替住院、掛床住院套取統籌基金的現象,借助醫保網絡,對醫保患者住出院日期、住院科室、所患疾病及醫療費的情況進行動態監測。同時加大稽查力度,堅持常規巡查和重點醫院、重點科室及重點病人重點核查相結合的方式,提高稽查效率。重點核查卡與證、證與人及藥與病、病與醫囑是否相符。

(四)完善政策體系,規避基金運行風險

在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上,遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制,適應不同人群的需要,建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定精神,對退休人員實行個人不繳費單位繳費,并隨著經濟發展適當提高繳費基數;對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補;盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系,明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應,擴大總量,平抑基金運行風險。

(五)實現業務處理微機化,平抑醫保基金風險

建立有效的資源數據庫,醫療保險費用實行計算機監控,建立完整的防盜用,反欺詐預警系統,對合理控制基本醫療保險費用的增長,減少基金浪費提供技術支持。