破解醫改困境初探

王　寧

(西北工業大學陜西西安710072)

摘要本文回顧了中國醫改30年的經驗教訓，每向前推進一步，都受到整個經濟體制改革的巨大而深遠的影響，且給醫療改革留下難以彌合的空檔。認為面對結出的“看病難，看病貴”苦果。必須破解醫改困境，擴大醫療保險的覆蓋面，提高公立醫療機構服務水平，增強基本醫療服務的可及性，確保醫療的公平性與公益性。

關鍵詞醫療改革；醫療體制；公益性

在特定的經濟改革大背景下，中國醫藥衛生體制改革循行的是不斷朝著市場化的方向前進。更為關鍵的是，在這個過程中，改革前30年建立起來的社會醫療保障體系在不斷萎縮，而能與市場化相銜接的保障體制還處在探索階段，沒有及時發揮作用，從而出現了一個真空地帶，所謂的“看病難、看病貴”就是這個問題的一個表征。

市場化總有失靈的領域，如果政府這只“看得見的手”不能給予及時調控，而是將問題推給市場，醫改困境將無法突破。

一、醫改的四個階段

中國醫藥衛生體制改革與中國改革開放幾乎同步，歷經30年之久，每個階段所面對的問題不同，改革內容也各有側重。

第一階段：1978年到1984年。

這一階段主要圍繞醫院管理工作展開，針對當時事業單位普遍存在的“大鍋飯”問題，借用經濟手段管理醫院，以期提高效率。

1979年，時任衛生部部長錢信忠在接受媒體采訪時就提出“運用經濟手段管理衛生事業”的辦法；同年，衛生部等三部委聯合發出《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》；隨后又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”等辦法，并進行試點。

1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》。以上所有措施，目的是扭轉衛生機構不善經營核算的局面，用經濟手段——各種激勵措施，調動醫院的經營積極性。

第二階段：1985年到1996年。

1985年，以中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》為標志，經濟改革從農村向城市推進，以加強經濟管理為特征的改革思路在各個領域漸次推開。在前些年改革基礎上，對醫院也推行“放權讓利，擴大醫院自主權”等一系列改革。這一年，號稱“醫改元年”。

醫改啟動的標志是1985年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》(國發[1985]62號文件)，該文件提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”醫療機構轉型的序幕由此拉開。

1989年，國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》(國發[1989]10號文件)，文件提出五點內容：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業余服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生產業企業三年免稅政策，積極發展衛生產業”。這個文件可以看作是對上一個文件的細化。

1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，衛生部提出“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。

從這三個文件看，政府的主旨是“給政策不給錢”，強調醫院要靠經營來解決“吃飯問題”。這樣的改革思路，更強調的是醫院的經營功能。

第三階段：1997年到2005年。

這一時期的改革，可以說是花開兩枝：一方面對城鎮醫療體制進行改革；另一方面，對醫院進行產權方面的變革探索。

1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，在醫療領域主要有改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體制、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機制等內容，構成此輪改革的基調。

國務院辦公廳于2000年2月轉發國務院體改辦、衛生部等8 部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，隨后陸續出臺了13個配套政策。

醫院產權方面的改革探索在一些地方試點。比如，宿遷公開拍賣衛生院，實現政府資本的退出；無錫市進行了醫院托管制實驗；在一些地方實行“醫藥分開”的實驗，以期解決“看病貴”的問題。

第四階段：2005年至今。

2005年，是醫改爭議最為激烈且公開化的一年。這一年的7月28日，《中國青年報》刊出由國務院發展研究中心負責的最新醫改研究報告。該報告認為：目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。

同年9月，聯合國開發計劃署駐華代表處發布《2005年人類發展報告》，指出中國醫療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體(特別是農民)，結論也是醫改并不成功。

在激烈爭論與反思中，醫改方向開始有了調整。

2005年1月，在全國衛生工作會議上，吳儀做出批示：解決群眾看病難、看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。同年3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長，新一輪的醫改正式啟動。

2007年年初，醫改協調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構。5月底，國家發改委等部門組織召開中國醫藥衛生體制改革國際研討會，對醫改方案進行評審。此后，正式的醫改方案一直都在醞釀之中。

中共十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。

2008年10月14日，發改委網站發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》。在該意見稿內，對新的深化醫藥衛生體制改革的總體目標描述為：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

2005年之前進行的改革側重于調動醫療服務供方的積極性，目標是利用市場機制將醫療服務這塊餅做大；2005年之后進行的新醫改，關注點開始瞄準醫療服務的需求方，即如何讓廣大群眾擁有最基本的醫療保障，不至于因病致貧。

二、改革銜接失當導致困境叢生

解放后的前30年，中國建起了一個以預防為主、中西醫結合、低成本覆蓋全體城鄉居民的基本醫療服務體系。1978年，世界醫療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫療保健”的目標，那時，中國的醫療體制便是世界各國學習的典范。

改革開放后，農村實行家庭土地承包制，集體收入沒有了來源，原來用集體積累資金維持的農村合作醫療成了無本之木，無水之魚，要么解體，要么被私人承包。從1980年到1989年，農村合作醫療的覆蓋率從63．8%降到4．8%，幾近消失。

農村合作醫療幾乎消失的惡果是，小病不看，大病看不起，一旦出現大病，則整個家庭陷入經濟困頓之中，因病致貧成為新時期的一個新問題。從1990年到1999年，農民平均純收入由686．31元增加到2210．34元，增長了2．2倍；而同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10．9元和473．3元增加到79元和2891元，增長了6．2倍和5．1倍。醫療費用的增長幅度是農民收入增長幅度的2．5倍左右，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。即使在經濟相對比較發達的江蘇省農村，在貧困戶中，因病致貧和因病返貧的也占60％以上。所以，當時社會上流傳著這樣的民謠：脫貧三五年，一病回從前。救護車一響，一頭豬白養。

與農村合作醫療逐漸消失的現象形成對比的是，醫療資源向城市集中的趨勢非常明顯。1991年中國農村衛生費用占全國衛生總費用的33．73%，到2000年，所占比例下降為32．07%。我國平均每1000人擁有衛生服務人員3．63人，而農村不足2人。直到2008年，農村衛生事業并沒有出現過歷史性的突破，農村衛生費用占全國衛生總費用的比例依然不高，甚至與2000年同期相比還有所下降；此外，農村所擁有的衛生服務人員也低于平均水平。在城市，計劃經濟時期，每個人都是單位人，擁有公費醫療，在一些企業里，這一福利甚至惠及子女。企業改革后，為提高經濟效率，公費醫療成為壓縮成本的刀下祭品，對于經營不善的企業而言，醫藥費只是理論上可以報銷的東西，要看病都需要病人自己先掏錢。這是在1998年實行城鎮醫療改革前的情形。

1998年之后，城鎮一部分人(主要由過去體制內單位轉化而來的人)有了醫保，但由于醫療費用增長過快，同樣存在看不起病的問題。據2003年的第三次國家衛生服務調查，全國城鄉將近60%的醫療費用是個人自己掏腰包。而且，城鄉居民患病人次數比1993年增加了7．3億人次，對醫療衛生服務的利用下降，患者中自我醫療的占35．7%，未采取任何治療措施的占13．1%。

城鎮還存在另一個問題，改革使得傳統的就業方式發生了根本性變化，造就了很多在非正式單位就業的人，比如自由職業者、中小私人企業從業人員，他們游離于城鎮醫保系統之外，且人數龐大。據有關方面的統計，至2005年3月底，城鎮社會醫療保險參保人數只有1．2708億人。

上述表明，醫改向前的每一步推進，都受到整個經濟體制改革的巨大而深遠的影響，且給醫療改革留下難以彌合的空檔。每一次改革，從試點開始到全面推行，需要幾年的時間。城鎮社會醫療保險試點始于1993年，5年后才在全國推行；1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2—3個縣(市)先行試點，取得經驗后逐步推開”。目前依然處于試驗階段，目標是到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度。

關鍵的問題是，對政府而言，如果將醫改始終放在為財政減負這樣一個位置，不加大為老百姓籌措基本醫療費用，不對醫院進行合理的投資，新醫改能否見效就是一個值得懷疑的問題。據聯合國下屬公共健康機構世界衛生組織(WHO)的相關數據，中國政府2006年在醫藥衛生方面的支出還不足中國當年國內生產總值的1%，在世界衛生組織調查的196個國家中排名第156位。今年“兩會”期間，全國政協委員、中華醫學會秘書長吳明江說：目前國家對醫院的投入只占到10%，90%的資金需要醫院自籌。這樣的一個投資結構，等于是把醫院逼向按贏利機構的模式運營。對醫院而言，如果依然將追求效率擺在首位，并將之層層分解到醫院的每一個職工身上，看病貴就成了一個死結。相比而言，看病難只是看病貴的一個衍生后果，如果不是因為貴，難就比較容易解決。

三、醫療保障的公平性與公益性

中國政府表示，將在未來三年內斥資8500億元完善醫藥衛生體制，擴大醫療保險的覆蓋面，增強公立醫療機構服務水平，提高基本醫療服務的可及性。

在實現這一目標之前，首先要解決以下幾個問題。

首先，一個醫療制度的公平與否，指標并非是單一的看病不掏錢。不掏錢看病不僅會造成醫療資源的過度浪費，對于我們這樣一個發展中的人口大國，也是不切實際的幻想。

這就產生一個問題，政府為國民健康花錢，應該花在哪？換言之，在資金有限的情況下，醫保是保大病還是保小病？從資金發揮效率上看，應該是保小病，小病被重視了，很快醫好了，就不會釀成大病。現在的問題是，有的人覺得小病要自己掏錢，就不愿意到醫院去看，或者是覺得太貴，沒錢看，最后拖成了大病。

其次，政府為國民健康、醫療籌措資金，除了品類上僅限于基本醫療外，在目標人群上，應該首先保證弱勢群體——窮人和老人，對他們應該不分城鄉設立一個救助制度，而不是靠媒體的偶然呼吁。

最后，堅持低費用的醫療服務，在這一點上傳統中醫更具優勢，應當很好地發揮其作用。如果一如既往地堅持靠機器看病，龐大的醫療費也許會讓全民享有醫保的理想變得遙不可及。

參考文獻

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