沉默的殺手：隱匿性丙型肝炎

鄭煜煌　周華英

它是一種肝病傳染病……

它癥狀不明顯，隱匿性很強，潛伏期很長……

它沒有健康病毒攜帶者，患者無論有無癥狀都會向著肝硬化或者肝癌方向發展……

它發展為肝癌的速度，甚至比乙肝要快一倍……

它沒有疫苗可以預防……

然而……

近九成患者不知自己已患病

由于公眾不了解它，它的傳播速度更快

它就是“沉默的殺手”——丙型肝炎!

不久前，一個專用的醫學名詞引起了人們的關注：“隱匿性丙型肝炎”。

在肝炎家族中，甲型肝炎、乙型肝炎已為大眾熟知，而丙型肝炎卻很少有人關注。2007年由中國肝炎防治基金會發起的《丙型肝炎認知調查》結果顯示：僅有1％的人對丙型肝炎的傳播途徑、預防措施等有正確的認識；僅有5％的被調查對象進行過丙型肝炎抗體檢測。國內某肝病研究所隨機調查表明，我國丙型肝炎漏診率高達88.89％，后果嚴重。在被調查的320名肝功能不正常的肝病患者中，僅有5％的人進行過丙型肝炎抗體檢測，查出1名丙型肝炎抗體陽性。而實際上，對320名患者全部抽血化驗結果顯示，竟發現有9名患者丙型肝炎抗體陽性!

過去一直認為，丙型肝炎和乙型肝炎一樣，也有健康攜帶者。也就是說，這些患者丙型肝炎抗體陽性，但沒有任何臨床表現，而且丙型肝炎病毒核糖核酸(RNA)陰性，因而不需要進行抗病毒治療。然而，在不久前召開的第三屆巴黎國際肝炎峰會上傳出的信息，徹底粉碎了這一“天真的誤解”。證據表明，感染丙型肝炎病毒后，75％～85％的被感染者會演變為慢性丙型肝炎，這其中就包含著以往認為的健康攜帶者。這些患者由于沒有得到及時、正確、規范的治療，有10％～30％可發展成肝硬化，其中有3％～10％可演變為肝細胞癌。因此，把丙型肝炎稱為“沉默的殺手”，一點也不為過分。

據了解，我國目前約有4000萬名丙型肝炎患者，人群丙型肝炎感染率高達3.2％，每年新發病人超過10萬。在未來的10～20年，由于丙型肝炎造成的疾病負擔和死亡人數，將成倍增長。與丙型肝炎流行狀況以及病情轉歸形成鮮明對比的是，公眾對于丙型肝炎的認知度非常低，有近九成的丙型肝炎患者不知道自己已經患病。因此，進一步提高公眾對丙型肝炎的認知，已成為目前推進丙型肝炎防治的當務之急。下面為大家請到中南大學湘雅二醫院肝病中心的肝病專家鄭煜煌教授，解答關于丙型肝炎的一些問題，以便于大家更好的認識和理解丙型肝炎，做到更好的預防或治療。

問：引起丙型肝炎的元兇是什么?我國丙型肝炎的流行現狀如何?

爸：引起丙型肝炎的病毒就是丙型肝炎病毒，英文簡稱為HCV。我國大陸丙型肝炎血清流行病學(抗HCV)調查資料顯示，一般人群抗-HCV陽性率平均約為3.2％。各地抗－HCV陽性率有一定的差異：以長江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)；西南、華東、華北、西北、中南和東北地區的HCV感染率分別約為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％。抗HCV陽性率隨著年齡增長而逐漸上升，0～1歲組約為2.0％，50～59歲組升至約3.9％。男女之間無明顯差異。丙肝病毒的基因分型可以分為11個基因型，80多個亞基因型。其中1b和2a基因型在我國較為常見，以1b型為主；某些地區有1a、2b和3b型報道：6型主要見于香港和澳門地區，在南方邊境省份也可見到此基因型。

問：我國大陸的丙型肝炎漏診率為什么那么高?造成這種狀況的原因是什么?

爸：盡管丙性肝炎有較大的危害性，但在未發病前，多數感染者并不知道自己已經感染了丙性肝炎病毒，因而不去檢查。其中大部分直到出現肝炎癥狀甚至肝癌時，才發現病情去做檢查，但為時已晚。同時，國內媒體對丙型肝炎的宣傳不夠，大多數人對檢查乙型肝炎病毒六項比較重視，卻不知道去做丙型肝炎病毒檢測。漏診率高的原因還與目前采用的檢查方法有關。目前對于丙型肝炎血清標志物的常用檢查方法是檢測丙型肝炎抗體(抗HCV)，但感染丙型肝炎病毒后抗HCV出現較慢，窗口期有2～6個月，甚至1年，故容易漏診。

問：感染了丙型肝炎病毒，患者會出現哪些癥狀?

答：前面已經談到，感染了丙型肝炎病毒后會出現一個檢查的窗口期，因此，臨床表現出現的較晚。一般認為可以從以下幾個方面鑒別。

1感染后1～3周可以在血中檢測到病毒核糖核酸(HCVRNA)；

2患者從感染至血清學轉變(血液中檢測到抗－HIV)的平均時間為8～9周：

3患者從感染至出現臨床癥狀的平均時間為6～7周；

4患者在第4～12周起可能發生肝功能損傷(ALT水平升高，但很少超過600單位／升，罕見暴發性肝炎)；但僅20％的病人出現臨床癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，發生黃疸者僅20％～30％。

5臨床經過較輕，典型癥狀有惡心、嘔吐、右上腹不適，尿黃和其他黃疸表現：

6感染了丙性肝炎病毒后，約有75％～85％的感染者將慢性化，即成為慢性丙型肝炎患者。

少數丙型肝炎患者還有肝外表現，如再生障礙性貧血、血小板減少癥、腎病綜合征、糖尿病、周圍神經病和關節炎／關節痛，等，給正確診斷造成困難。

問：丙性肝炎患者如果沒有進行及時、正規的治療，會導致哪些危害?

答：如前所述，丙型肝炎容易發生慢性化，而且比其他肝炎病毒導致的慢性肝炎更容易發生肝炎后肝硬化甚至肝癌。流行病學資料表明，我國發生肝癌的患者中，大部分有丙型肝炎的歷史。因此，發現丙型肝炎后應當戒酒，防止接觸或接受有肝毒性的物品或藥物。并積極進行抗HCV的治療。

問：無癥狀、無免疫性損傷、肝功能正常的乙型肝炎病毒攜帶者，醫學上稱為“乙肝病毒健康攜帶者”。一般認為不必治療。但為什么感染丙型肝炎病毒的無癥狀患者，卻被稱為“隱匿性丙型肝炎”呢?其中的原因何在?

答：被查出抗HCV陽性的感染者，相當一部分并沒有明顯的肝炎表現，但是實際上其病情可能仍在發展之中，故被稱為“隱匿性丙型肝炎”。這些感染者一旦遇到感冒或其他誘發因素，就會發病。因此，對于丙型肝炎一般都主張積極進行抗病毒治療。

問：丙型肝炎的傳播途徑有哪些?

答：丙型肝炎主要通過血液和體液傳播，目前發現的傳播途徑有血液傳播方式(經輸血和血液制品傳播，是目前最主要的傳播方式)、性傳播方式(與HCV感染者性交或不潔性行為，伴有其他性傳播疾病者，特別是艾滋病患者更易傳播)、母嬰傳播方式(抗HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％；若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性高至4％～7％：如果合并艾滋病時，傳播的危險性增至20％)。另外，丙型肝炎病毒載量高可能增加傳播的危險性。

問：哪些人是丙型肝炎病毒感染的高危人群?

答：經常接觸血液或血液制品者(血友病患者、靜脈注射毒品者、經常血液透析者、骨髓和腎移植者、

經常接受靜脈注射者、因手術或其他原因輸血者)；同性戀及性濫交者；等，都是丙型肝炎病毒感染的高危人群。配偶是抗HCV陽性者，也應警惕被丙型肝炎病毒感染。

問：丙型肝炎的標志物是什么?它是怎樣產生的?

答：丙型肝炎感染的血清標志物主要有HCV抗體和丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)o感染HCV后病毒在肝臟中復制，血液中首先出現HCV RNA；隨-著機體產生對病毒的免疫反應，幾月后出現抗HCV。在臨床上兩者都有診斷價值。

問：在什么情況下應該懷疑自己得了丙型肝炎?如果懷疑，又該去做哪些檢查呢?丙型肝炎的“窗口期”是怎么回事?如何防止丙肝在“窗口期”漏檢?

答：有上述高危行為者，如果感覺乏力、納差、厭油、黃疸，檢查HCV抗體陽性，即可考慮為丙型肝炎。因此，如果懷疑自已被丙型肝炎病毒感染，應去醫院做HCV抗體，或HCV RNA檢測。窗口期是指在感染的早期幾個月內，即使體內的病毒正在復制，但血液中暫時還測不到抗HCV；有時病毒的抗體不穩定。也會發生抗HCV暫時檢測不到的情況，所以容易造成漏診。“窗口期”的存在，意味著即使第一次丙肝抗體檢查結果為陰性。仍然不能排除丙肝病毒的感染。必須在過了“窗口期”之后，再做一次抗HCV檢查才能確認。一般認為，丙型肝炎的窗口期約為3～6個月。

在第三屆巴黎國際肝炎峰會上，國際醫學界形成的共識是，必須認真篩查隱匿性丙性肝炎患者。發現隱匿性丙性肝炎患者應當從以下四個方面著手：1、使用更靈敏的定量病毒基因擴增法(簡稱PCR)檢測丙肝病毒RNA；2、進行肝組織活檢；3、定期檢測血中丙型肝炎病毒RNA和丙肝抗體；4、注意檢查肝功能，發現異常要查找原因。

問：如果確診自己患了丙型肝炎，應該如何進行治療?臨床治愈的標準是什么?達到臨床治愈后是否可以停止治療?

答：學術界目前主張，發現丙型肝炎后應注意保護肝臟，如少飲酒或戒酒，慎用對肝臟有害的藥物，積極開展抗病毒治療。治療方案主要是聚乙二醇干擾素+利巴韋林，療程至少6個月到1年，一般認為，經過正確、規范的治療，60％～70％的丙型肝炎患者可以獲得臨床治愈。但懷孕、病情未控制的精神病和自身免疫性疾病、酗酒、吸毒、失代償期肝硬化、有癥狀心臟病、血象明顯降低者以及肝移植以外的器官移植病人，均不能使用干擾素治療；懷孕、腎衰、明顯貧血的病人，不能使用病毒唑治療。

臨床治愈標準：經過有效的抗病毒治療6～12月以上，以后的6～12月內連續保持肝功能正常，HCVRNA維持在檢測不到的水平，可以停止干擾素治療。但臨床治愈后，仍然要繼續追蹤檢測抗－HCV。

問：丙型肝炎患者在日常生活中怎樣才能做好二級預防，阻斷肝硬化乃至肝癌的進程?如何避免家人受到傳染?

爸：二級預防又稱為臨床前期預防，即在疾病的，臨床前期作好早期發現、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施，以防止疾病臨床初期的變化，延緩病程發展或減少并發癥和后遺癥。在日常生活中，對于有多次輸血史，或有長期靜脈用藥史，或有多個性伴侶者，應定期檢測抗HCV或HCV RNA，注意肝功能變化，必要時進行B超檢查。已經感染了丙型肝炎病毒者，應注意保護肝臟，如少飲酒或戒酒，慎用對肝臟有害的藥物，積極開展抗病毒治療，減少發生肝硬化或肝癌的可能性。

為避免家人受到傳染，可在日常生活中注意適當有效的方法，比如分開使用牙刷、剃須刀等，丙肝患者的血液和體液要消毒處理，但是在家庭內也不必搞得過分緊張。

問：甲肝、乙肝都有疫苗可以預防感染。為什么丙肝沒有預防疫苗?

答：甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗都在預防和治療感染方面取得了明顯的實效，但是目前針對丙型肝炎病毒的疫苗還沒有研制出來。這里的原因是，前面已經談到，HCV基因分型有11個基因型和80多個亞基因型，很難做到一種疫苗預防所有的丙型肝炎病毒：同時，丙型肝炎病毒基因組的高度變異及缺乏易感動物模型，一直是妨礙丙肝疫苗發展的重要因素。隨著科學家們的不斷努力，相信有效的丙型肝炎疫苗一定會研發出來。

問：丙型肝炎應當如何預防呢?有人說“84”消毒液可以用于預防丙型肝炎，對嗎?

爸：因為丙型肝炎的轉播途徑主要是血液、體液、性傳播和母嬰傳播，所以主要的預防措施是：1、不要濫用血液制品，使用清潔的血源輸血，推行無償獻血。嚴格篩選獻血員。2、推行安全注射，對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒；醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。不共用剃須刀及牙具等，理發、穿刺和文身等用具應嚴格消毒。3、禁止靜脈內吸毒，對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。4、對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。5、對HCV RNA陽性的孕婦，孕期檢查應避免羊膜腔穿刺；生產時要盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會；感染者母親不要給孩子喂奶。

日常生活和工作中使用“84”消毒液處理丙型肝炎病人的血液和排泄物，可以減少其傳染性。

問：丙型肝炎會遺傳嗎?女性丙型肝炎患者可以懷孕生育嗎?需要注意哪些事項?

答：丙型肝炎不會遺傳，但是會通過丙型肝炎母親在懷孕期、分娩期和哺乳期傳染給胎兒、新生兒、嬰幼兒。女性丙型肝炎患者可以懷孕生育，但對HCV RNA陽性的孕婦，孕期檢查應避免羊膜腔穿刺，以免在懷孕期傳染給腹中的胎兒；生產時要盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會，避免新生兒感染；由于母乳中含有丙型肝炎病毒顆粒，感染丙型肝炎病毒的母親不要給孩子喂奶。