老年低鈉血癥７４例臨床分析

許瑞琴　等

資料與方法

2004年5月～2008年7月收治老年低鈉血癥患者74例，其中男62例，女12例；年齡72～90歲，平均78.6歲。慢性肺心病右心功能衰竭42例，高心病、冠心病左心、全心功能衰竭23例，擴張性心肌病全心功能衰竭4例，晚期惡性腫瘤3例，包括牙齦癌2例、前列腺癌1例，老年營養不良3例。均為血清鈉108～128mmol／L的重癥低鈉血癥患者。稀釋型低鈉血癥49例，鈉丟失型低鈉血癥25例。經治療68例血清鈉恢復正常，癥狀消失；6例死亡。

癥狀和體征均有厭食、乏力、精神萎靡，37例惡心、嘔吐，19例煩躁、意識障礙、抽搐、小便失禁。查體：血壓偏低，意識障礙者雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸強直陰性，四肢肌力弱，活動正常，肌張力低下，病理反射陰性：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。

輔助檢查血清鈉108～128mmol／L，血漿滲透量濃度<280mmol／L，尿鈉減少或正常，血尿素氮增高，有或無低鉀血癥。9例查腦CT排除急性腦血管病。22例超聲檢查排除急性膽囊炎、胰腺炎。

診斷本組以消化系統和神經系統的癥狀較為突出，依據體征和相關的輔助檢查，排除上述系統器質性病變，診斷為低鈉血癥。

治療方法積極治療原發病。稀釋型低鈉血癥限水補鈉，鈉丟失型低鈉血癥補鈉補水。

補鈉公式：缺鈉的補鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol／L)－血鈉測定值(mmol／L)]×體重(kg)×0.6(女性0.5)(體液總量)；補鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol／L)－血鈉測定值(mmol／L)]×體重(kg)×0.2(細胞外液量)。

每日給予計算所得缺鈉量的1／3～1／2為宜，監測血鈉變化。

重癥低鈉血癥(血鈉<120mmol／L)除限水外，尚需補3％鹽水，以改善細胞外液低滲引起的細胞水腫。對慢性充血性心力衰竭病人，原則上每小時提高血清鈉0.5～1mmol／L，當血清鈉升高10％或癥狀消失時治療即停止。

預后經積極治療，3例嚴重基礎疾病低鈉血癥和3例晚期惡性腫瘤病例死亡，68例血清鈉恢復正常，癥狀消失，治愈率93％。

討論

老年慢性低鈉血癥治療應限水入量，血鈉<110mmol／L則應補3％鹽水和服用袢利尿劑(速尿)，用于防止補高滲鹽水會加重心衰，同時合用速尿加強排水也有利與提高血鈉濃度。另外，應注意重癥低鈉血癥過量糾正血鈉會引起橋腦中央髓鞘溶解癥，通常補鈉速度應<0.5mmol／(L·小時)。當血鈉>130mmol／L，則應停止補鈉，以防止繼續補鈉引起高鈉和高氯血癥。

由于老年慢性肺心病的病人常年低鹽飲食，治療時如僅輸入葡萄糖液則易引起，或伴有吐瀉、大量出汗等導致缺鈉型低鈉血癥；老年營養不良和惡性腫瘤的病人，因細胞內蛋白質的消耗、電解質的消耗，致低蛋白血癥及缺鈉型低鈉血癥。鈉離子主要在細胞外液，故低鈉導致細胞外液滲透壓降低。水移入細胞內而致腦腎等各臟器細胞水腫，引起功能不全。低滲血癥時渴感中樞被抑制而造成脫水又不愿飲水征象，故更易發生血容量不足。臨床上稀釋型低鈉血癥和鈉丟失型低鈉血癥有時是并存的。實驗室檢查有血鈉低、血漿滲透量濃度低、血容量低、血液濃縮、尿排量亦低，以及中心靜脈壓降低。治療應根據具體情況補充鈉和水。

在老年心衰病人的治療中，低鈉血癥也是心衰病人治療藥物的不良反應。雖然靜脈用利尿劑對排水時有效，但常常加重電解質的丟失；噻嗪類利尿劑是最常見的引起低鈉血癥的危險因素。噻嗪類利尿劑引起低鈉血癥通常在用藥2周時發生，呋塞米引起的低鈉血癥發生時間更晚些。袢利尿劑也會激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統，增加血管緊張素Ⅱ水平，反過來通過刺激非滲透性機制使抗利尿激素釋放。由于利尿劑促進水排泄，導致口渴，水攝入增加也加重低鈉血癥程度。故對老年慢性心功能不全加重期治療時，噻嗪類利屎劑和非噻嗪類制劑隔日交替使用，可減輕藥物的不良反應，降低低鈉血癥的發生率。