重造消化通途

ＢＯＢＯ

在人體的食物通途中，美食真正吸收轉化為身體的一部分，那是在我們的小腸中完成的。所以，無論我們吃了多少山珍海味，營養補品，最終都要經過我們的消化道的消化吸收才能成為有用之材。然而，一旦小腸出現了問題，我們面臨的將是一種無可估量的危險。幸好，現在有了成熟的移植技術能讓煩惱的人們轉危為安。

Q現在肝腎移植等手術還是比較常見的，但是小腸移植還很少聽說，它主要解決什么樣的問題?

李主任：其實，人體的各個器官都存在衰竭的可能，移植也就成為了腸衰竭病人的最為理想治療方式。小腸衰竭的直接后果就是病人不能依賴腸道吸收營養維持生存，以前的解決方案通常是通過靜脈營養來維持生命。但是這種方式的腸衰竭病人容易產生威脅生命的并發癥，如長期靜脈營養所導致的肝功能的損害，反復發生的腸外營養支持相關的全身感染(如導管敗血癥，腸道細菌易位等)，有喪失營養支持靜脈通道的危險者。而近年來小腸移植多種關鍵技術的進步，使小腸移植的病人和移植臟器的存活率大大提高，同時小腸移植病人的生活質量高，是目前最好的解決方案。

Q小腸衰竭原因有什么?通常小腸移植的適應癥包括有哪些?

李主任：小腸衰竭的病因可分為兩類：一類為腸道解剖學上缺失，即短腸綜合征；另一類是腸道雖然存在，但由于先天或后天原因導致腸功能喪失。腸衰竭原因在小兒多為小腸先天性閉鎖，腸旋轉不良，腸扭轉、腸壞死、壞死性腸炎、先天性腹裂，全腸型無神經節細胞癥和息肉病等，在成人多為腸系膜血管栓塞、腸扭轉、外傷、腫瘤而大量切除小腸、炎性腸病如克羅恩病及漫行假性腸梗阻等。

小腸移植的主要適應癥包括：各種原因所致小腸廣泛切除術后的短腸綜合癥：包括先天性小腸閉鎖，腸扭轉所致小腸廣泛壞死，壞死性小腸結腸炎、創傷，腸系膜血管或門靜脈系統血栓形成或缺血，克羅恩病反復手術所致小腸廣泛切除：消化道動力障礙：包括慢性假性腸梗阻、內臟神經病變，消化道神經節細胞缺如(Hirschsprungs病)：先天性腸黏膜病變導致的嚴重吸收不良病，如微絨毛包涵體病(microvillus incilusion)、絨毛狀腸病(tufting entercpathy)，放射性損傷；難以控制的分泌性腹瀉，自身免疫性腸炎；先天性消化道畸形，如腹裂，先天性小腸閉鎖；局限性硬纖維瘤，多發性息肉病，如Garchhers綜合癥。

Q臨床小腸移植包括那些?

李主任：現代臨床小腸移植的概念已不僅僅局限于傳統意義上的單獨小腸移植，而是包括三類：①單獨小腸移植，②肝小腸聯合移植：適應于腸衰竭合并全腸外營養(TPN)所致的肝功能衰竭，③腹腔多器官聯合移植：移植包括胃、胰腺、十二指腸、小腸及肝臟。

Q小腸移植是怎樣發展起來的?

李主任：自1988年德國的Deltz成功進行了的首例人體單獨小腸移植和1989年美國Starzl首次成功地完成人體腹腔多臟器移植，經過近二十年的發展，單獨小腸移植和腹腔多臟器移植已成為的臨床標準治療方式。尤其是2003年以來，外科技術、免疫抑制方案排斥反應的監測與治療、感染防治等主要技術的進步，使得小腸移植和腹腔多臟器移植術后生存率大大提高。目前一些先進的小腸移植中心，如匹茲堡大學的移植中心的小移植移植術后病人的一年生存率可達90％。

Q小腸移植現在療效如何?

李主任：經過近二十年發展，臨床小腸移植取得了顯著的進步。據小腸移植登記中心(ITR)最新資料，至2005年3月31日止，全球共有65個移植中心對1210例病人進行了1282例次小腸移植手術，其中單獨小腸移植570例、肝小腸聯合移植490例、腹腔多臟器移植232例，目前存活658例，其中最長一例病人擁有良好功能的移植腸生存了16年。隨著移植外科技術，免疫抑制劑，抗感染策略，圍手術期處理等技術的進步，小腸移植的病人的生存率有了較大的提高。ITR資料顯示2003年－2005年共完成的314例小腸移植病人有252例仍存活。移植術6個月，有73.2％病人擺脫TPN，獲得完全的移植腸功能，有13.2％病人獲得部分移植功能，移植術后2年，存活病人的80％可擺脫腸外營養。

Q我院的小腸一直技術發展如何?

李主任：我們研究所在黎介壽院士的領導下，于上個世紀八十年代中期在世界上尚沒有成功的臨床小腸移植先例的條件下便開始了小腸移植的大動物實驗工作。在九十年代初期成功地建立大動物小腸移植，于1994年完成亞洲首例單獨小腸移植，當時全球僅有美國等少數國家完成三十多例小腸移植病人。我們于2003年完成國內首例肝小腸聯合移植，隨后又完成十余例小腸移植，其中包括親體小腸移植。南京總醫院最近完成的4例小腸移植就是在總結前十多例小腸移植經驗的基礎上，借鑒全球最先進的小腸移植和腹腔多臟器移植中心——美國匹茲堡大學最先進臨床技術，包括外科技術，圍手術期處理技術及免疫抑制方案，尤其是免疫抑制方案目的已將由過去應用強大的免疫抑制劑抑制病人的免疫功能轉變為提高移植小腸被病人機體體接受的可能性，使得病人術后僅單獨使用低劑量FK506免疫抑制藥物，無需使用激素維持病人的免疫狀態。這些關鍵技術的改進在2008年獲江蘇省新技術引進獎一等獎。

Q小腸一直為何比腎、心、肝等其他實體器官移植要困難?

李主任：小腸移植具有不同于其它實體器官移植的特點：①小腸及其系膜組織含有大量的淋巴組織：②腸腔內含有大量的微生物：③腸上皮細胞高度表達Ⅱ類組織抗原，因此，小腸移植具有排斥反應，移植物抗宿主反應、感染、淋巴細胞增生病及移植腸功能恢復等諸多難題，而其中排斥反應和感染尤為重要。排斥反應不僅損害移植腸的功能，而且可因細菌易位而導致感染的發生，而為控制排斥反應，不適當地過量使用免疫抑制劑又可產生全身感染及淋巴細胞增生病，同時也加大免疫抑制劑的毒性。

Q如何評價腸衰竭的另一種治療措施——全腸外營養，它與小腸移植的關系如何?

李主任：目前，腸衰竭治療的天平已由家庭腸外營養向小腸移植傾斜。腸功能衰竭而需終身依賴全腸營養支持的病人，在其漫長的全腸外營養支持過程中，可發生反復全身感染、肝功能衰竭或失去靜脈通道的建立而危及生命，甚至由于肝功能衰竭而需行肝小腸聯合移植或全腹多臟器移植。由于近年來小腸移植多種關鍵技術的進步，小腸移植的病人和移植臟器的存活率大大提高，同時小腸移植病人的生活質量高，可以正常飲食，正常工作，如同慢性腎衰病人選擇腎移植和血透治療一樣。美國學術界進行過嚴格的科學的比較，小腸移植的價效比(cost－effectIve)優于家庭腸外營養支持。因此，腸衰竭治療的天平開始由家庭腸外營養向小腸移植傾斜，一旦病人不能依賴腸道吸收營養維持生存，應盡早進行小腸移植。