８５００億：從哪兒來？到哪兒去？

李　帥

按照《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，未來三年各級政府共需要為醫改投入8500億元。

對于這8500億元的財政投入，需要說明五點：一是8500億是各級政府投入；二是8500億是2009～2011年未來三年投入的總合，而且是增量；三是8500億首先用于確保支持五項重點改革；四是確保8500億的絕大部分或者說主要的部分要用于基層；五是要確保這筆巨大的投入及時、足額到位。

各級政府投入

8500億元財政投入當中，中央政府投入3318億元，不到總投入的40%，其他的60%仍需要地方政府投入。不過，與過去三年中央和地方投入的比例僅為27:73的情況相比，顯然未來三年中央投入的比重在明顯加大。

財政部副部長王軍表示，新醫改的8500億是未來三年各級政府投入的增量總計，是測算數，至于每年的實際投入數，要通過各級政府的預算來進行安排，經過法定的程序予以確認。在未來三年當中，可能各項支出間的結構、比例、順序，一些具體的數字還會根據實際的情況做一些相應的調整和完善。

不過，有業內人士認為，8500億資金對于醫改來說仍有很大缺口，初步計算，至少需要1.2萬～1.4萬億元。據了解，8500億首先要確保支持的五項重點改革，包括建立基本醫療保障體系、建立基本藥物制度、健全基本的醫療衛生服務體系、健全均等化的基本公共衛生服務體系，以及公立醫院改革五項。而除了支持這五項改革的8500億的投入以外，未來三年各級政府還會繼續安排和相應增加支持其他醫療衛生事業發展的資金投入，像優撫對象的醫療補助經費、公費醫療經費和各級衛生行政部門的運行經費，等等。政府還會對醫療衛生事業的發展出臺許多的優惠政策，包括對志愿去中西部地區鄉鎮衛生院工作的高校畢業生，由國家代償學費和助學貸款，也包括一系列稅收優惠政策。換言之，各級政府實際的投入不止8500億元。

如此，接下來的關鍵問題就是能否確保這筆錢投入到位和用得明白，中央3318億元的財政投入沒有問題,令人擔心的是各級地方政府的5000多億元投入能否真正到位，比如大部分中西部地區有沒有財力來配套中央投入，還有這筆巨大投入如何防止腐敗也令人擔心。

對此，政府有五項保障措施：1、明確中央和地方各級政府的投入責任；2、改革投入機制；3、加強績效考核；4、強化監督檢查；5、提升管理手段。也就是說，在信息化管理方面，要切實地向前邁進。據透露，監察部已參加了國務院醫改領導小組,將會對資金的投入和執行情況進行監督檢查。

補需方

8500億中，三分之二用于需方，三分之一用于供方。

完善醫療保障，走向全民醫保是補需方的主要方式，其中包括完善新型農村合作醫療制度，全面建立城鎮居民基本醫療保險制度：比如從明年開始，國家提高各級財政對城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準，從現在每人每年的80元提高到120元；進一步支持解決中央和中央下放政策性關閉破產國有企業及地方破產國有企業退休人員參保問題；加大城鄉醫療救助力度，中央財政安排補助資金64.5億元；強化重大傳染病防治等公共衛生工作，中央財政安排補助資金246億元；支持地方按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，2009年人均公共衛生服務經費標準不低于15元。

北京大學衛生經濟與管理學系主任劉國恩認為，“老百姓獲得更多醫療服務的補償，自己掏腰包的比例因此下降，就能真實地感受到政府在關注民生，而醫療服務機構也因此會獲得更多的資源，但這個資源是來自于病人的手，來自于醫保的補償，因此自然創造了一個以提供交換服務為前提條件的競爭平臺，形成醫療機構以質量、品牌、成本、效益為基礎的競爭。”他說：“如果按照老辦法，直接將錢劃撥給醫療機構，老百姓感受不到政府對百姓的直接關心。”

粗略計算，補需方的大頭是農民，未來三年，政府最低補貼水平要提高到年人均120元，按此計算，年支出至少為1200億元。如果按農村人口占總人口的7成計算，農民每年可以拿到840億元。新醫改五項工作中的另一項重要內容，是為全體國民新增年人均15元的公共衛生費，農村人口按9億算，可以拿到135億元。按此計算，對農民三年投入將超過4000億元，占8500億三分之二——約5667億元的絕對大頭。

投供方

8500億的三分之一用于供方，平均下來每年投供方支出近945億元。

有專家認為，每年945億元如果多數被用于醫院基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用等若干方面，政策性補貼能剩下多少，令人憂慮。此外，基礎設施建設和公益性的公共衛生急診、急救需要政府投入，由于醫療服務定價較低導致的政策性虧損也需要填補，離退休人員的養老保險也需要增加投入面對數量龐大的公立醫院和上述若干用錢項目，這筆財政投入又能有多少真正用于補償取消的藥品加成費呢?

更何況，由于過去農村欠賬太多,政府“補供方”支出的重點也在農村。衛生部工作會議宣布：三年支持2000所縣級醫院建設，完成2.9萬所鄉鎮衛生院建設任務，對農村醫療衛生人才隊伍進行重點建設，每年的農村醫療衛生預算開支要達600多億元。這樣一來，是否有足夠的資金來補貼藥品零差價帶來的“損失”，就更令人擔心。

不過有專家表示，雖然新醫改方案明確了取消藥品加成的政策取向，但政府對公立基層醫療衛生機構和公立醫院的投入政策是不同的，并非完全由政府投入的增加來彌補公立醫療衛生機構取消藥品加成后的收入損失。因為醫改意見明確提出，政府只負責其舉辦的基層醫療衛生機構按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費，這意味著通過政府相關部門核定的支出扣除既有的醫療服務收費收入和專項公共衛生經費補助后的差額部分，才由政府承擔。

“取消藥品加成后，基層醫療衛生機構的運行成本能夠通過服務收費和政府補助兩個補償渠道共同得到補償，從而保證其正常運行，不再以藥補醫、以醫補防。”中國社會科學院研究員余暉說。