淺析基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀及對策

尹清菊

“全科醫(yī)生”起源于歐美，上世紀80年代后期引入中國，很快受到政府、醫(yī)學界和廣大居民的重視，蓬勃發(fā)展^[1]。目前，全科醫(yī)生基本遍布上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，得到了應(yīng)有的重視和發(fā)展。而承擔基層預(yù)防工作任務(wù)的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科（防保科）的醫(yī)生，還沒有被充分認識和重視。為此，筆者對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能與現(xiàn)狀進行探討，以期喚起各方對基層預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視，真正做好基層的公共衛(wèi)生預(yù)防工作。お

1 全科醫(yī)生與基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的概念

1.1 全科醫(yī)生

全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學訓練，經(jīng)過考試合格的醫(yī)療技術(shù)全面的醫(yī)生，能熟練運用全科醫(yī)學的基本原則并在實踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術(shù)以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見健康問題，主動為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫(yī)療保健服務(wù)^[2]。

1.2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生

目前上海的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)由三級構(gòu)成，分別是市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防保科。防保科醫(yī)生一般由公共衛(wèi)生醫(yī)生擔任。

公共衛(wèi)生醫(yī)生是保護、促進、恢復人們健康的醫(yī)生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛(wèi)生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個防保條線的知識和技術(shù)于一體，在三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復一體化的預(yù)防保健服務(wù)。

為了與市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心的公共衛(wèi)生醫(yī)生進行區(qū)分，防保科醫(yī)生稱之為“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”較為合適。お

2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能

目前上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科團隊”由全科醫(yī)生、全科護士和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生組成^[3]，在這個團隊中，全科醫(yī)生主要承擔醫(yī)療工作和團隊的領(lǐng)導、協(xié)調(diào)工作，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔預(yù)防工作及保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關(guān)護理工作。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，全科醫(yī)生承擔了基本醫(yī)療功能，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔了基本預(yù)防功能。基本醫(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫(yī)生和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生是兩個獨立的整體，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生具有與全科醫(yī)生同等重要的作用和職能，在這個團隊中，全科醫(yī)生無法替代基層公共衛(wèi)生醫(yī)生。お

3 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀

3.1 人才資源與預(yù)防工作任務(wù)不相適應(yīng)

地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之前，其功能定位是以醫(yī)療為主，預(yù)防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫(yī)療養(yǎng)防保的格局，防保科中公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員很少。由于工作任務(wù)不多，工作量不大，防保科還一度成為醫(yī)院臨床各科室轉(zhuǎn)崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應(yīng)臨床工作的人，均可到防保科從事預(yù)防工作，造成防保科人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、整體素質(zhì)等較低。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現(xiàn)，為了適應(yīng)新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學合理的“以塊為主、條塊結(jié)合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人員掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個防保工作條線以及保健、康復、健康教育與健康促進等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛(wèi)生醫(yī)生”。但現(xiàn)有防保科人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能及人才的梯隊建設(shè)等都很難適應(yīng)目前預(yù)防工作的需要。

3.2 重醫(yī)療輕預(yù)防形成不良循環(huán)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期以來自負盈虧的運行機制，加之防保經(jīng)費只占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運行經(jīng)費的很少一部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了自身的生存和發(fā)展，工作中重醫(yī)療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導致了各方面對防保科的發(fā)展重視不夠。表現(xiàn)在防保科醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中所占比例偏低，整體素質(zhì)不高，待遇偏低。相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員不愿到防保科從事預(yù)防工作，現(xiàn)有的防保科醫(yī)務(wù)人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生補充進來，人才梯隊建設(shè)嚴重失衡，以至形成了重醫(yī)療—輕預(yù)防—沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防這樣一個不良循環(huán)，嚴重制約了預(yù)防工作的深入開展和可持續(xù)發(fā)展。お

4 原因分析

4.1 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的預(yù)防工作重視不夠

盡管大家都知道做好疾病的預(yù)防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預(yù)防接種、康復等，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫(yī)療資源，又可減輕政府和病人巨大的經(jīng)濟負擔，產(chǎn)生良好的社會效益和遠期經(jīng)濟效益。但各級政府部門對基層預(yù)防工作的重視和投入還遠遠不夠，許多原來已經(jīng)控制的傳染病如血吸蟲病、肺結(jié)核病等的死灰復燃，正說明這個問題。尤其是經(jīng)過“非典”后，政府雖然加大了對預(yù)防體系的投入，但僅僅是對疾病預(yù)防控制三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中處于“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”的市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心的投入加大，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個三級網(wǎng)絡(luò)最重要的“網(wǎng)底”的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生及承擔的基層預(yù)防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個牢固的“網(wǎng)底”做支撐，再牢固的“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”仍然會有“漏網(wǎng)之魚”。

政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革和建設(shè)日益重視。2007年上海開始進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實施計劃，政府加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和扶持，每位社區(qū)居民每年的防保經(jīng)費增加到40元，且全面實行收支兩條線管理及醫(yī)保預(yù)付制管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不用再為生計發(fā)愁了，應(yīng)該可以重視預(yù)防工作，加強對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓，做好人才梯隊的建設(shè)。但實際上由于缺少正確導向，對預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視程度，相對于醫(yī)療和全科醫(yī)生仍是嚴重滯后，重醫(yī)療輕預(yù)防仍在不良循環(huán)之中。

4.2 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的預(yù)防工作認識不足

從“全科醫(yī)生”概念引入我國，到地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實施計劃，全科醫(yī)生得到了長足發(fā)展。部分政府決策者片面地認為培養(yǎng)好全科醫(yī)生就可完全解決基層的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生預(yù)防任務(wù)，對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作認識不足。

于是在政策的制定上比較側(cè)重于對全科醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)。中央最近推出的“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構(gòu)建“醫(yī)療服務(wù)體系”要“……加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量……”。但對構(gòu)建同樣重要的“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”，對承擔“向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)……”的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”一字未提，更不用說加強培訓培養(yǎng)了。如果中央對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)也不重視的話，那么“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的構(gòu)建就是一句空話，因為人才是第一生產(chǎn)力。お

5 對策

各級政府部門要提高對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫(yī)生那樣，在全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大力推出基層公共衛(wèi)生醫(yī)生制度和概念，樹立基層公共衛(wèi)生醫(yī)生和全科醫(yī)生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛(wèi)生預(yù)防和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的氛圍。

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較強的基層公共衛(wèi)生服務(wù)要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除承擔常見病處理之外，還承擔繁重的基層公共衛(wèi)生服務(wù)職能，所以應(yīng)加強基層公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)，著力提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的服務(wù)水平和質(zhì)量。同時，提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的學習及生活待遇，阻斷重醫(yī)療—輕預(yù)防—沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防的不良循環(huán)，增加基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫(yī)生鑄實醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生鑄實公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底。お

6 參考文獻

［1］顧湲，呂繁．全科醫(yī)學理論與實踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．

［2］醫(yī)生研究室．全科醫(yī)學專用名詞解釋［EB/OL］.http://doctor.120ask.com/archiver/?tid-45852.html. 2008-12-01.

［3］葛建霞，楊柯君．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的回顧和思考[J]．社區(qū)衛(wèi)生保健，2004，3（6）：393-394．

(收稿日期：2008-12-15)