公立醫院法人化、行政化糾葛

顧昕

新醫改方案指出了公立醫療機構法人化改革的陽關大道，但“收支兩條線”這個獨木橋的搭建，極有可能把公立醫療機構改革引向一個混沌不明的模糊地帶。

新醫改的重點和難點之一，就是公立醫院的改革。由于新醫改方案強調公立醫院回歸“公益性”，但又沒有說清楚什么是“公立醫院的公益性”，從而令公立醫院的改革缺乏方向。在新醫改實施方案確定的未來3年五項重點工作中，公立醫院改革是最后一項，其基調是強調試點，“積極探索”，這其實就意味著公立醫院的全面改革是3年后的事情。

如果改革的共識尚未形成，積極探索試點是好事。問題在于，探索什么，試點什么？

從2005年新醫改大爭論開始，直到2009年新醫改方案出臺，關于公立醫院的“改革”舉措或思路，可謂五花八門，但歸結一下，大體上有兩類：其一是法人化，其二是行政化。

法人化是公立醫院公益性的真正保證。

管辦分開：法人化“大道”

公立醫院法人化是“市場派”的核心主張，明確載八了新醫改方案。這恰恰說明，那種將新醫改方案定調為“擯棄市場化”的評論，恐怕是別有用心。

新醫改方案在第一條“指導思想”中重申了“四分開”原則，即“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”。

新醫改方案的第八條呼吁各地“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式”，并具體要求各地“落實公立醫院獨立法人地位”。

新醫改方案第九條中明確：“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任，有激勵、有約束，有競爭、有活力的機制。”

其中，“管辦分開”是公立醫院改革的核心，因為中國公立醫院混亂的核心問題就在于管辦不分。中國大多數醫療機構都是公立的，其中絕大多數又隸屬于衛生行政部門，形成了等級化、行政化的事業單位體制。公立醫院一方面借助行政的力量在醫療服務市場上大展“商業化”的拳腳，另一方面又受制于行政化的體制而無法走上多元的發展道路。所有的公立醫院都有行政級別，它們只能在行政“鳥籠”中發展。

管辦不分的一個嚴重后果是監管失靈。由于管辦不分，行政管理者往往對行政下屬的違規行為采取隱瞞、包庇以及大事化小、小事化了的施政態度。由于管辦不分，衛生行政部門也就無法成為全行業的監管者，因為有些監管對象比自己行政級別高，同時，自己手底下有直屬機構，當然不可能做到監管的一視同仁。衛生行政部門成為全行業的管理者，這句話說了8年，還是沒有實現，根本原因就在于管辦不分的體制。

因此，推動公立醫療機構的“管辦分開”，一方面可促進公立醫療機構改革，給予其更大、更多元的發展空間;另一方面還可以使衛生行政部門的監管“硬起來”。

要實現管辦分開，必須推進公立醫院的法人化。具體來說，就是行政脫鉤，即公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，成為真正獨立的法人。之后，公立醫療衛生機構只有規模大小、名氣大小、專科與綜合之分，而不再擁有行政級別。

在行政脫鉤之后，醫院理事會（或醫院管理委員會）是法人治理的核心，由醫院的重要利益相關者代表（包括出資者、醫護人員、消費者或社區代表等）組成。政府作為公立醫療機構的出資者，當然可以派理事進入理事會。各地衛生行政部門中不少人總是擔心公立醫院法人化之后就會成為脫韁的野馬，這完全是杞人憂天。

醫院的管理人員尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負責。醫院管理者不再是干部，而是職業經理人，自然不會操心其行政級別，而是會真正關心其管理的機構在競爭中的地位及其發展。如此一來，醫療機構的管理者可以名正言順地成為（相對）高收入者。“以藥養醫”、“商業賄賂”等亂七八糟的事情會大幅度減少。在現有行政化的體制中，醫院的院長和醫生們都是所謂的“干部”，享受“半公務員待遇”，合法的收入不高，于是只能通過其他途徑來增加收入。

有人認為，公立醫院法人化就是企業化，因為國有企業改革就是走法人化的道路。這話只說對了一半。國有企業改革的成功之道固然值得公立醫院改革借鑒，但是另一個事實是，全世界市場經濟國家中的非營利組織，無論是公立的還是民營的，都是真正的獨立法人。以行政化，等級化的事業單位方式來組織非營利機構，是計劃體制的遺產。實際上，在市場經濟國家中，非營利組織的發展更加健康，其發展經驗更值得我們學習。與國際接軌，這才是中國公立醫院法人化改革的真正出路。

收支兩條線：行政化“獨木橋”

然而，在公立醫院法人化改革的康莊大道上，還有一些計劃經濟時代留下的頑石，阻礙著改革的順利前行。最大的頑石就是所謂的“收支兩條線”，即公立醫療機構依然可以收費，但是其收入要上繳衛生行政部門，其支出由衛生行政部門核定并配置。

“收支兩條線”有兩種：一是全額的，二是差額的。“全額收支兩條線”，是指公立醫療機構的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下撥;“差額收支兩條線”，是指政府對公立醫療機構實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”的所謂“財務管理方式”。

本來，有關部門主張在城鄉社區衛生服務體系中實行“全額收支兩條線”，而在公立醫院中實行“差額收支兩條線”。這也不奇怪，頗有一些大中型公立醫院的收入上億元;如果真要搞“全額收支兩條線”，恐怕中國的運鈔車將出現短缺。

推行“收支兩條線”的目的，據說是為了切斷公立醫療機構業務收入與其人員收入的關聯，從而終結“供方誘導患者過度消費”的現象以及“以藥養醫”的行為。同時，在政府提供財政補貼的情況下，公立醫療機構可以維持低價運行，以保持所謂“公益性”。為了提高醫護人員的工作積極性和效率，使低價運行持續下去，政府部門必須不斷地對公立醫療機構實行“績效評估”，指揮醫護人員好好為人民服務

在很大程度上，“收支兩條線”意味著公立醫療機構的收支由政府掌控這不僅僅是財權的問題，這些公立醫療機構采購醫療設備和藥品的權利，也都回收到衛生行政部門加上一直掌控在政府手中的人事權，公立醫療機構的人財物三項大權全部由政府掌控如此一來，公立醫療機構的法人化和自主化都將中止。公立醫療機構根本就不是獨立的法人了。各地衛生局成為公立醫療機構的“總院長”，這些機構成為衛生局的科室

很顯然，一旦推行所謂的“收支兩條線”，公立醫療機構作為衛生行政部門下屬的“科室”，固然沒有任何動力誘導患者過度消費，但它們是否有足夠的動力為民眾提供良好的服務，是否有積極性來改善服務，是否有可能發展壯大，都成問題了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳，能分下來多少錢取決于政府部門領導人的好惡，那么對它們來說，最保險的策略就是不好不壞，甘居中游。

這種所謂的“改革”根本不是改革。這樣的理念，這樣的措施，這樣的手段，恰恰就是計劃經濟時代的國有企業特征。當時的國有企業就實行“收支兩條線”，所有的利潤要上繳其支出則根據國家制定的計劃執行。為了激勵國有企業具有生產積極性，政府打破腦袋想出各種辦法，評勞模、選先進、發獎金。結果是什么呢？中國的確有王進喜這樣的勞模，也有大慶這樣的先進企業，但是國民經濟卻到了崩潰的邊緣。

將公立醫院帶回到行政化的老路，這樣的“改革”理所當然地遭到各地廣大公立醫院的抵制。衛生部副部長黃潔夫明確指出，“收支兩條線”就是回歸計劃體制，是“死路一條”衛生部部長陳竺也第一次明確。將在社區衛生服務中心，包括鄉鎮衛生院的服務中探索實行“收支兩條線”，在公立醫院改革中暫不實行

盡管如此，走回頭路的風險依然存在。新醫改方案實際上已經指出了公立醫療機構法人化改革的陽關大道，但是也搭建了以“收支兩條線”為核心的獨木橋，極有可能把公立醫療機構改革引向一個混沌不明的模糊地帶。

（作者系北京大學政府管理學院教授）

編輯 王何畏 美編 虎妹