社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革對(duì)某社區(qū)居民衛(wèi)生資源利用率的影響

李明媚

盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近2年來，以“努力降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收費(fèi)，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，提高診療水平”^[1]，及“讓人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”^[2]為目標(biāo)，在月浦鎮(zhèn)政府、寶山區(qū)衛(wèi)生局的大力支持下，通過系列衛(wèi)生改革，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和管理模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”的綜合服務(wù)功能，凸現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，在為社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)、價(jià)廉、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面作了有益探索。お

1 基本情況

盛橋社區(qū)地處寶山區(qū)北翼，區(qū)域總面積13.6 km²，社區(qū)屬城鄉(xiāng)結(jié)合部，現(xiàn)有4個(gè)居委會(huì)、8個(gè)行政村。本社區(qū)居住人口35 987人，其中本市戶籍人口14 421人、外來人口21 566人。盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所月浦鎮(zhèn)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有職工62名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員52名，床位20張，下設(shè)4個(gè)村級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有鄉(xiāng)村醫(yī)生11名。お

2 改革措施

2.1 收支兩條線改革及門診診療費(fèi)減免

在鎮(zhèn)政府、區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我中心于2007年5月開始實(shí)行收支兩條線和全面預(yù)算管理，中心醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳鎮(zhèn)財(cái)政專戶，全部支出納入鎮(zhèn)財(cái)政部門預(yù)算管理。同時(shí)對(duì)來中心就診的病人減免了每人7元的門診診療費(fèi)。收支兩條線改革及門診診療費(fèi)的減免，有效的緩解了當(dāng)?shù)亟紖^(qū)居民看病難、看病貴矛盾，減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共、公益性質(zhì)，達(dá)到了改革目的，深受社區(qū)居民的好評(píng)。

2.2 績(jī)效分配方案改革

在實(shí)施收支兩條線改革的同時(shí)，調(diào)整內(nèi)部分配方案，切斷了社區(qū)衛(wèi)生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯(lián)系，制定了分配向關(guān)鍵崗位和全科團(tuán)隊(duì)傾斜的分配政策，將工作質(zhì)量、社區(qū)居民滿意度、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率、 支出成本控制率納入了考核內(nèi)容。把六位一體的服務(wù)任務(wù)進(jìn)行量化并落實(shí)到隊(duì)員，根據(jù)綜合考核結(jié)果決定個(gè)人績(jī)效收入。引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生工作人員主動(dòng)投身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，區(qū)衛(wèi)生局成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事務(wù)中心，負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)社區(qū)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)估考核和質(zhì)量控制。

2.3 實(shí)施基本藥品零差率

2008年7月，寶山區(qū)在全區(qū)17所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬所有公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥品零差率管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期向社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)中心提出藥品采購(gòu)需求，事務(wù)中心定期組織專家小組進(jìn)行藥品遴選，集中采購(gòu)和配送。我中心有148種常用藥按進(jìn)價(jià)收費(fèi)。實(shí)施基本藥品零差率收費(fèi)后，鎮(zhèn)財(cái)政根據(jù)中心收支兩條線管理要求予以經(jīng)費(fèi)保障。基本藥品零差率的實(shí)施，進(jìn)一步規(guī)范了藥品流通秩序，保障了群眾用藥安全，有效緩解居民看病難、看病貴問題。

2.4 戶籍制管理模式

建立了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉社區(qū)機(jī)制，除了全科診室、站點(diǎn)及上門服務(wù)，全面實(shí)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)責(zé)任制，在鎮(zhèn)村一體化管理基礎(chǔ)上，建立了由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的適應(yīng)農(nóng)村特點(diǎn)的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。實(shí)行劃片到人的網(wǎng)格式管理模式，包括11名鄉(xiāng)村醫(yī)生在內(nèi)的44名醫(yī)務(wù)人員參與了戶籍制服務(wù)，平均每人分管100多戶社區(qū)家庭，為居民提供綜合性、個(gè)性化健康促進(jìn)服務(wù)。不斷豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，簽定家庭健康保健合同，建立活化居民健康檔案，開展家庭病床、戶籍制保健、社區(qū)護(hù)理、熱線咨詢、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。為了推行戶籍制服務(wù)，中心把2008年定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)年，制定了系列對(duì)戶籍制醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。

2.5 優(yōu)醫(yī)組團(tuán)運(yùn)行模式

為建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍，積極探索區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合，建立功能明確、分工合理的醫(yī)院協(xié)作關(guān)系。寶山衛(wèi)生局成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)理事會(huì)。我中心同上海市交通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院、中冶醫(yī)院、羅店醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成了“寶山區(qū)三院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)”，同曙光醫(yī)院、寶山醫(yī)院等單位組成了“寶山區(qū)曙光醫(yī)院中醫(yī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)”。逐步形成“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的服務(wù)模式。規(guī)定二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升中、高級(jí)職稱前必須到社區(qū)服務(wù)6個(gè)月，社區(qū)全科醫(yī)師定期免費(fèi)到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修，集團(tuán)每年安排1名常駐首席醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)首診、會(huì)診、帶教、質(zhì)量管理、及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等工作，為社區(qū)輸送人才和技術(shù)資源，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能為社區(qū)居民提供安全、經(jīng)濟(jì)、適宜、合理、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)，完善社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。集團(tuán)運(yùn)行模式實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，資源共享，既滿足了社區(qū)群眾不同層次的醫(yī)療需求，同時(shí)促進(jìn)了中心醫(yī)療質(zhì)量的提高。お

3 對(duì)居民衛(wèi)生資源利用率的影響

3.1 就診比例

從區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院的門診和就診比例可以看出，通過衛(wèi)生服務(wù)改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的門診總量和就診比例的增長(zhǎng)明顯高于二、三級(jí)醫(yī)院（表1）。お

3.2 患病就診率

通過衛(wèi)生服務(wù)改革，2008年每萬人口就診率略有下降，但每萬人口人均門診費(fèi)用和每萬人口醫(yī)藥費(fèi)都明顯下降。お

3.3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用形式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在門診量大幅度提高的情況下，同時(shí)拓展了其他服務(wù)項(xiàng)目，且這些工作量在2006年的基礎(chǔ)上有明顯增加。お

4 討論

通過收支兩條線、減免門診診療費(fèi)、基本用藥零差率等政策的引導(dǎo),社區(qū)推廣戶籍制醫(yī)生、優(yōu)醫(yī)組團(tuán)、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)模式，居民越來越愿意接受和利用方便、價(jià)廉、有效、安全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使常見病和診斷明確的慢性病人，下沉到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高了衛(wèi)生資源配置效率。

全區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率比例發(fā)生明顯變化。3年內(nèi)社區(qū)就診率從39.89%升至60.11%，社區(qū)衛(wèi)生資源得到了充分利用，緩解了二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診負(fù)擔(dān)，有效減輕了社區(qū)居民看病難、看病貴，使衛(wèi)生資源利用更加趨于合理。衛(wèi)生工作的根本任務(wù)是為人民健康服務(wù)，必須把維護(hù)人民利益放在第一位，必須堅(jiān)持公益性質(zhì)。要做到這一點(diǎn)，必須深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改變不符合公益性要求的“創(chuàng)收”機(jī)制，加大政府投入，嚴(yán)格政府衛(wèi)生監(jiān)管，強(qiáng)化宗旨和職業(yè)道德教育，把廣大衛(wèi)生人員的積極性引導(dǎo)到增加和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上來^[4]。收支兩條線管理，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心祛除趨利性，彰顯公益性。

績(jī)效改革，改革中心內(nèi)部收入分配制度，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，不與醫(yī)療收入掛鉤，控制醫(yī)院工資總額。切斷社區(qū)衛(wèi)生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯(lián)系，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性，使得醫(yī)務(wù)人員全身心投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。

隨著近幾年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作蓬勃發(fā)展及鎮(zhèn)村一體化改革，上海郊區(qū)已經(jīng)建立了比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置、設(shè)施及醫(yī)療設(shè)備配置基本能夠滿足郊區(qū)居民就診需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的資質(zhì)、技術(shù)正在逐步接近標(biāo)準(zhǔn)要求，服務(wù)功能不斷完善，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全。隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的要求也越來越高，這就要求重新整合衛(wèi)生資源，更加有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，在衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)人才資源、技術(shù)資源、設(shè)備資源、品牌資源進(jìn)行共享、整合,實(shí)現(xiàn)大而強(qiáng)、中而干、小而近的分層次的有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。お

5 參考文獻(xiàn)

［1］韓正. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)老百姓說好才算好[OL]. http://cpc.people.com.cn/ BIG5/64093/64102/64396/5052138.html.

［2］胡錦濤在黨的十七大上的報(bào)告[OL]. http://news.sina.com.cn/c/2007-10-24/ 205814157282.shtml.

［3］全國(guó)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[s].

［4］高強(qiáng).著力解決群眾看病難、看病貴問題[OL].http://www.cmda.gov.cn/zhinengbumen/xinxibu/bumendongtai/2009-03-11/5454/html.

(收稿日期：2009-04-02)