神木醫改非神話

柳華文

在應對國際金融危機的大背景下，中國各級政府關注民生并不斷出臺擴大內需和強化民生保障的措施，社會百姓對此也充滿期待。不過，擁有37.8萬人口的陜西省神木縣出臺的“全民免費醫療”制度著實讓人意想不到。

神木縣是一個煤炭大縣，縣域經濟綜合實力目前位列全國第92位、陜西省第1位。該縣從今年3月1日起實行“全民免費醫療”制度，參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的居民約占全部居民的95％，實行門診醫療卡和住院報銷制。實行這項政策的定點醫療機構包括了神木縣境內及縣境外的醫院及藥店。境內有7家縣級醫院、5家縣級藥店和21家鄉鎮衛生院，縣境外有6所北京醫院、5所省級醫院和5所市級醫院。

全民醫療在很多發達國家和發展中國家實行，并成為一個世界性的趨勢。不同國家所實行的全民醫療各有不同，但相同的是，政府行為的目標都放在盡可能擴大覆蓋面和設置最低的標準來擴大醫療的可及性。

在作為發展中國家和人口大國的中國，在城鄉二元結構根深蒂固、深刻影響了農村和城市居民工作和生活的現今，這是令人驚嘆甚至質疑的舉動。神木縣政府看似激進的舉措是否是一個并不現實的神話，它敢為天下先，又揭示了怎樣的社會發展趨勢?

神木醫改凸顯公民健康權

健康權是公民的基本人權，我國《憲法》以及我國政府批準的聯合國《經濟、社會和文化權利國際公約》對此都有專門的規定。可是健康的保障卻并非易事，它是一項可以做得更好、卻不可能做得最好的任務，需要長期不懈的努力。

首先，政府必須具有保障健康權的強烈的政治意愿。我們追求的發展不僅僅是經濟發展，更重要的是社會的發展，尤其是人的發展。政府不能簡單地盯著GDP數字和指標，而忽視社會進步、人與環境的可持續發展。神木縣政府能夠在百姓醫療保障方面做出巨大的財政投入，凸顯了以人為本的政治訴求。

其次，人口覆蓋面和保障水平是政府保障健康權的決策重點。神木縣政府的新政策幾乎覆蓋了所有居民，做到了廣覆蓋，率先拆除了城鄉之間因為戶籍制度產生的權利享有上的不平等，讓農民獲得了與城里人一樣的衛生醫療待遇。難能可貴的是，廣覆蓋并沒有意味著低水平。從報銷起付點相對較低，報銷上限相對較高，而且允許到當地和外地較高水平的醫療機構就醫的情況來看，其保障水平相當之高。

第三，政策出臺的及時性值得稱道。從神木縣政府的實踐來看，它沒有因為國家、省、地級市等上級政府和部門沒有更高的要求就不思進取；沒有老生常談地借口“條件還不成熟”、“需要進一步調查和研究”等，拖延新舉措的通過和實施。它響應了中央政府的方針和政策，關注民生，特別是著手實現與公民生命權和健康權密切相關的獲得醫療的權利。考慮到全國其他地區并沒有類似做法，而且又必然會面臨來自媒體和社會乃至有可能出現的來自上級政府或者官員的質疑和壓力，神木縣政府顯示出莫大的勇氣，表現出時不我待的精神。

在法理上，國內外的許多學者都認為包括健康權在內的經濟、社會和文化權利是需要逐漸創造條件、漸進實施和實現的。但是，這種理解特別容易產生誤導，常常為因循守舊和三心二意提供借口。條件是否具備如何評價?當決策中出現目標選擇方面的矛盾時孰輕孰重怎樣衡量?如何證明政府是否已經盡到了最大努力、實現了最大可能?這些都是需要關注的問題。

想一想那些因窮致病、因病致窮、處于病痛折磨之中卻又不能獲得應有或者足夠醫療待遇的人，面對他們，我們怎能忍心讓

世界各地的全民免費醫療

從世界各國來看，實行全民免費醫療的國家不僅包括英國、瑞典、丹麥等歐洲發達國家，也包括印度、巴西、古巴等發展中國家。

英國1948年，英國政府正式頒布《國家衛生服務法》，構建國家醫療服務體系，對所有醫療衛生機構實行國有化。政府以稅收支付全民的醫療費用。整個國家醫療體系可以分為三級：社區基本護理機構、地區醫院和教學醫院。一般常見病患者就醫必須先到基本護理機構，然后根據病情的需要轉到相應的上一級醫院治療。

西班牙從1978年起，西班牙的醫療體系經歷了一個由原先的以社會保險為基礎的體系轉向國家衛生服務體系的過程。到1999年，社會保險體系完全被國家衛生體系所取代，公共衛生經費中政府負擔的比例達到98‰醫療服務的提供除了公立醫院之外，還有約15％～20％的醫院服務屬于公辦私立性質，政府通過“合同承包”將服務轉交這些公辦私立醫院。

巴西擁有約1.8億人口的南美大國巴西，是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫療服務，巴西建立了“統一醫療體系”，實行以全民免費醫療為主，個人醫療保險為輔的醫療制度。實行“分區分級”的治療原則，居民看病必須先到所在社區的衛生站，如醫治不好，則根據病情分級轉向設備和醫生水平較高的二級醫院、三級醫院。

印度與發達國家不同，印度為人口眾多的發展中國家實行全民免費醫療提供了一個樣本，據2008年世界衛生組織成員國衛生籌資與分配公平性評估排行榜顯示，印度在全世界居第43位，居發展中國家前列。為方便人們看病，印度政府建立了覆蓋全國的各級公益性公立醫院以及社區衛生中心，保證國民享有最基本的醫療保障。他們再等等，等條件更提高，制度再完善，再享有相應的權利?

在質疑與肯定中前瞻

從現有的實踐來看，神木縣的全民免費醫療制度是比較成功的。僅就資金保障而言，去年神木縣的地方財政收入72.27億元，用于醫療支出僅僅1個多億，今年三、四月一共報銷醫療費2230多萬元，較政府預期26000萬元～3000萬元為少。而當地百姓、尤其是那些過去難以享有公共衛生服務的農民非常滿意——這一點是非常重要的。

有的媒體質疑說，神木縣政府的這一制度也要求個人支付—定比例的費用，因此并非全民免費，是虛假的，是玩“文字秀”。根據該制度，個人全年住院報銷設定有起付線，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫療費用由患者自付，起付線以上部分，在每人每年累計報銷費用不超過30萬元的情況下予以全額報銷。其實，這已經是合理的制度安排，因為即使像挪威那樣著名的福利國家，個人也并非分文不掏地被報銷所有醫療費用。

正如神木縣政府所預期的，作為一項新的制度，一經實施，就出現了許多問題。比如，有的個人傾向于過度醫療，有的醫院傾向于過度治療。這些個人和單位都要占國家的便宜。因為配套措施的不夠，定點醫院的選擇導致非定點醫院難以發揮作用、發展面臨困境等。但是，即使如此，瑕不掩瑜，這些問題不能否定整個制度的先進性。

如何進一步發展和提高，需要當地政府立足縣情和民意，科學決策。被輿論推向風口浪尖的神木醫改現在備受矚目，各界的肯定或者批評，意見或者建議，國內甚至國際的學理解釋和經驗，都可以用作參考。

神木縣醫改在今后還有很長的路要走。可以預見，其制度性完善還有一個過程。而針對輿論普遍關注的患者過度醫療和醫院開大處方問題，神木縣衛生局最近印發了《神木縣全民免費醫療醫藥費用控制的規定(試行)》。據此規定，自6月1日起，凡在每月檢查中，每項控制指標超出規定最多的前三家醫院將受到處罰。該縣衛生局副局長、全民免費醫療辦主任郭永田坦承，的確有問題存在，今后也還會出現新的問題，但都還是個別現象，對于這些問題，神木縣，正在逐步加以解決。

期待神木“神話”延展

相比全國和其他地方的做法，神木縣的做法比較“突兀”，好像是走了極端，因此，用激進來形容并不為過。但是，現在的實踐證明，它并非“烏托邦”式的神話。

我特別要強調的是，醫療保障非常重要，但還不是健康權的全部。就健康權自身來說，政府還應該高度重視疾病預防、健康教育等方面的工作，全面促進民生，實現經濟與社會的可持續發展。

我還希望看到，該縣能夠統籌安排，在教育(該縣在幾年前就開始實行12年免費教育)、環境保護(該縣林草覆蓋率達到46.3％)和經濟與社會的可持續發展方面繼續增加投入并開展制度創新。我注意到，今年3月31日，神木縣委常委、副縣長高小明，因違規違紀被榆林市紀檢委立案調查，這是截至目前神術縣最高級別官員被“雙規”，涉案人員之一的神木縣財政局局長也一并被“雙規”。反腐倡廉，這同樣是健康發展的應有之義。

我們不是說，全民性和免費性就是先進性，我們強調的是神木縣政府表現出來的關注民生的政治意愿，以及根據富足的財政力量做出的及時、平等的制度性安排。我們希望，神木全民免費醫療的首創之舉，不是曇花一現，而是以此為切人點，全面推進和諧社會的建設。